La ciencia, la cardiolog¨ªa y los trasplantes card¨ªacos

La ciencia matem¨¢tica y f¨ªsica, al descubrir la energ¨ªa nuclear sin un progreso paralelo en el desarrollo ¨¦tico de la humanidad, nos ha llevado al abismo de la extinci¨®n. Dec¨ªa Camus que para ser plenamente hombre hay que renunciar a ser dios. Pero el hombre, aunque a¨²n no puede crear mundos, como dios, es ya capaz de destruirlos. La energ¨ªa nuclear es la energ¨ªa del Bing-Bang que cre¨® el cosmos, y el hombre alienado puede aplicarla a destruir nuestra ¨²nica propiedad, este hermoso planeta que nos pertenece a todos, el Este y el Oeste, el Norte y el Sur.La medicina, hasta ahora, no tiene esta aplicaci¨®n maniquea. Prolongar la vida humana, en principio, es hermoso. Sin embargo, tiene tambi¨¦n sus contradicciones. Como se?al¨® Harry M. Schwartz, de la Administraci¨®n Reagan, en la reuni¨®n de Dallas del American College of Cardiology del 26 de marzo pasado, la demanda de atenci¨®n m¨¦dica es infinita, aunque el final de la vida del hombre es la muerte. Y hay que establecer un balance entre mortalidad, calidad de vida -incluyendo actividad sexual hasta el final-, estilo de vida y costes. Evidentemente, los costes de la sanidad pueden ser infinitos, y hay que establecer prioridades.

Por ejemplo, en los ¨²ltimos estudios epidemiol¨®gicos no se habla ya de vida media como tal, sino de vida media independiente. Quiere decir esto que no importa tanto vivir 80 o 90 a?os, sino cuantos a?os se es independiente del mundo social o familiar, esto es, que el hombre sea aut¨®nomo en la marcha, en la alimentaci¨®n, etc¨¦tera.

Pues bien, el ¨²ltimo trasplante mec¨¢nico del doctor Jarvik en Louisville, por admirable que tecnol¨®gicamente sea, no podr¨ªa incluirse en las estad¨ªsticas de vida media independiente unido como est¨¢ indefinidamente al cord¨®n umbilical mec¨¢nico del compresor. Este experimento, como el trasplante de coraz¨®n de mandril de Baby Fae, por ¨¦ticos, legales y estimulantes cient¨ªficamente que sean, no dejan de ser una investigaci¨®n terap¨¦utica.

Los trasplantes cardiacos ortot¨®picos, por el contrario, prolongan y mejoran la calidad de vida de los pacientes, constituyendo la ¨²nica alternativa terap¨¦utica de algunos enfermos cardiacos en situaci¨®n terminal. Gracias fundamentalmente a los trabajos de la universidad de Stanford sabemos hoy d¨ªa que la supervivencia de los corazones trasplantados desde 1978 es del 63% el primer a?o y del 39% el quinto a?o, es decir, unos resultados muy estimulantes, mientras que los pacientes propuestos para trasplante y en los que no se dispuso de coraz¨®n donante apenas vivieron seis meses.

Naturalmente, las indicaciones del trasplante cardiaco son limitadas, aunque no sea m¨¢s que por la dificultad de conseguir donantes. Las principales indicaciones son: la miocardiopat¨ªa dilatada y la cardiopat¨ªa isqu¨¦mica en pacientes en situaci¨®n terminal menores de 50 a?os y psicol¨®gicamente sanos, adem¨¢s de otras indicaciones menos frecuentes, como la miocardiopat¨ªa hipertr¨®fica, el da?o mioc¨¢rdico irreversible tras el reemplazamiento valvular previo y algunas raras anomal¨ªas cong¨¦nitas inoperables. En EE UU se hacen 170 trasplantes al a?o; en el Reino Unido, 60, y en Catalu?a han calculado que pueden hacerse unos 10 al a?o (Caralps). Naturalmente, un primer problema que tiene que resolver nuestra Administraci¨®n es qu¨¦ centros est¨¢n capacitados para hacer trasplantes en Espa?a. La proliferaci¨®n de numerosos centros de trasplante har¨ªa que su experiencia fuera muy reducida en cada centro, con dispersi¨®n de recursos y consiguiente pobreza de resultados. En el Reino Unido, por ejemplo, s¨®lo hay dos centros autorizados para hacer trasplantes cardiacos, el de Papworth y el de Harefield, aunque han propuesto otro tercer centro en el Norte. En Harefield hacen actualmente unos cinco trasplantes semanales. Son necesarios unos requerimientos m¨ªnimos que la Administraci¨®n tendr¨¢ que marcar, y que incluyen una amplia experiencia en cirug¨ªa extracorp¨®rea, cirug¨ªa experimental de trasplantes, cardiolog¨ªa y anatom¨ªa patol¨®gica, que practiquen biopsias intramioc¨¢rdicas con soporte b¨¢sico de servicio de inmunolog¨ªa, bacteriolog¨ªa, virolog¨ªa y bioqu¨ªmica para medir niveles de ciclosporina.

El coste, aunque considerable, no es prohibitivo (unos tres millones de pesetas por pacient¨¦), pero naturalmente estos recursos no pueden desviarse de la mucho m¨¢s frecuente cirug¨ªa coronaria y, en general, de la cirug¨ªa con circulaci¨®n extracorp¨®rea, que debe ser absolutamente prioritaria. La cirug¨ªa de trasplantes cardiacos debe estar baja en la lista de prioridades, y debe haber como m¨¢ximo un centro por cada 15 millones de habitantes (Copeland, presidente de la Sociedad Internacional de Trasplantes Cardiacos, 1984).

La Sociedad Brit¨¢nica de Cardiolog¨ªa es consciente del perjuicio que hace a los pacientes y sus familiares la publicidad desmedida, y recomienda todas las medidas posibles para desanimar en su participaci¨®n a la prensa.

Por fin, antes de terminar, quisiera citar unas palabras de Rudolph Virchow (1821-1902): "Si la enfermedad es una expresi¨®n de la vida individual en condiciones desfavorables, la epidemia debe indicar un desorden de la vida de toda la sociedad".

La epidemia de las enfermedades cardiovasculares de las sociedades posindustriales y maduras, primera causa de mortalidad, est¨¢ descendiendo.

La prevenci¨®n primaria conseguida con el cambio de estilo de vida, disminuyendo el consumo de tabaco y el colesterol con una dieta rica en vegetales y pobre en grasas, controlando la hipertensi¨®n, y aumentando el ejercicio fisico, ha descendido en EE UU la mortalidad de enfermedad coronaria en el 32% y de los accidentes cerebrovasculares en el 46% en los 10 ¨²ltimos a?os.

Lo que quiere decir que en 20 a?os las enfermedades cardiovasculares pueden desaparecer, que es, sin duda, el progreso m¨¢s importante de la medicina en la ¨²ltima d¨¦cada.

Porque si el trasplante puede beneficiar a unas decenas de personas y la cirug¨ªa de by-pas coronario a miles de personas, la prevenci¨®n primaria de cuatro factores de riesgo -cigarrillos, hipertensi¨®n, dieta y ejercicio- beneficia a millones de personas.

Citando de nuevo a Virchow, uno de los grandes maestros de la medicina, podemos concluir: "Si el progreso de la medicina prolonga la vida, la mejor¨ªa de los h¨¢bitos sociales puede conseguir estos resultados con mucho mayor ¨¦xito y m¨¢s r¨¢pidamente".