Electrodos para el dolor intratable

No son muchas, pero algunas personas no pueden llevar una vida normal por culpa del dolor. Ni siquiera los analg¨¦sicos m¨¢s potentes, como la morfina y otros opi¨¢ceos, consiguen mitigarlo. Su vida se desploma. Este dolor de muy alta intensidad afecta a un n¨²mero impreciso de espa?oles. Faltan datos precisos, pero la cifra de afectados oscila entre un 1% y un 8% en la poblaci¨®n mundial. Algunos autores se?alan que su prevalencia en las cl¨ªnicas del dolor es del 27%. Muchos de los que lo padecen presentan m¨¢s de un cuadro doloroso que conduce a ciertas dificultades para clasificarlo. Es un dolor complejo y, a pesar de los recientes avances en su fisiopatolog¨ªa y tratamiento, contin¨²a siendo una causa de sufrimiento y de incapacidad importante.

El paciente controla la terapia: puede encender y apagar el aparato y modular la intensidad

Todav¨ªa no se sabe qu¨¦ parte de la mejora se debe a las expectativas del propio enfermo

Casi un tercio de los pacientes con dolor de espalda en tratamiento analg¨¦sico pueden sufrir este tipo de dolor. Muchos de ellos ya han sido sometidos a una cirug¨ªa de columna para corregir el dolor y, aun as¨ª, ¨¦ste permanece e incluso puede agravarse. En EE UU, de los 200.000 pacientes intervenidos cada a?o, casi el 30% sigue con molestias que, en algunos casos, "no pueden ser controladas con los tratamientos habituales, como fisioterapia o f¨¢rmacos", asegura Joan Molet, del hospital Santa Creu i San Pau (Barcelona).

El problema es que estos pacientes no suelen responder a las terapias convencionales ni al manejo terap¨¦utico aplicado en las unidades del dolor. Por eso son tributarios de t¨¦cnicas que se han denominado de neuromodulaci¨®n o cuarto escal¨®n terap¨¦utico de la OMS.

Hace a?os, muchos de estos pacientes se ve¨ªan condenados a una existencia dolorosa e incapacitante. Como Montserrat Blanco, que con s¨®lo 54 a?os ya ha sido sometida a ocho intervenciones de columna para el tratamiento de su dolor y ha permanecido 11 a?os sin poder hacer una vida normal. El caso de Montserrat se denomina s¨ªndrome de cirug¨ªa fallida del raquis o de espalda y, aunque no es muy frecuente, sus consecuencias son incapacitantes en la mayor¨ªa de los casos. Su tratamiento habitual se basa en la fisioterapia y en el soporte farmacol¨®gico, clave del tratamiento del dolor neurop¨¢tico. "El manejo del dolor en estos pacientes es complejo, aunque afortunadamente disponemos de un gran arsenal terap¨¦utico", afirma Jos¨¦ Ram¨®n Gonz¨¢lez-Escalada, del hospital Ram¨®n y Cajal de Madrid.

La estimulaci¨®n medular, basada en el uso de estimulador implantable que modula el dolor, es una alternativa para algunos de estos enfermos. Utilizada desde hace m¨¢s de 30 a?os, sus resultados, dependiendo de los estudios, var¨ªan entre un 30% y un 80% en el control del dolor. Ahora, un estudio publicado en la revista Pain indica que su efectividad en personas con s¨ªndrome de cirug¨ªa fallida del raquis alcanza el 50%.

La t¨¦cnica, explica Molet, consiste en la implantaci¨®n de uno o dos electrodos en el espacio epidural. Durante una primera fase se realiza una prueba intraoperatoria y se reproduce la misma estimulaci¨®n que el paciente tendr¨¢ en el futuro mediante un estimulador de prueba externo. Al activar dicho estimulador, el paciente experimenta una sensaci¨®n de cosquilleo u hormigueo similar a la de un pie dormido, llamada parestesia, y la zona donde el paciente refiera la parestesia debe coincidir con el ¨¢rea dolorosa habitual para que la estimulaci¨®n sea efectiva a largo plazo.

El electrodo se conecta al estimulador de prueba externo y se valora su efectividad durante una o dos semanas, en las que el paciente es dado de alta y se le recomienda una vida normal. Si el alivio del dolor es mayor o igual al 50% y el enfermo est¨¢ satisfecho, se coloca un estimulador definitivo totalmente implantable, similar a un marcapasos, que se colocar¨¢ en un bolsillo subcut¨¢neo. Una de las ventajas, apunta Molet, es que el paciente controla la terapia, al encender y apagar la estimulaci¨®n y modular la intensidad de la misma en funci¨®n de su dolor.

Tras analizar a 100 pacientes con s¨ªndrome de cirug¨ªa fallida del raquis y dolor incapacitante, el ensayo constat¨® que la estimulaci¨®n medular lograba un control del dolor de casi el 50% a los seis meses en los pacientes a los que se les someti¨® a la neuroestimulaci¨®n, mientras que utilizando s¨®lo analg¨¦sicos el control era del 32%. Los resultados, cuando se public¨® el estudio, eran de seis meses, pero ahora ya los hay con 12 meses de evoluci¨®n, y "se mantiene el control al 50%", asegura.

Para Gonz¨¢lez-Escalada, el problema radica en que no se puede saber qu¨¦ parte de beneficio es achacable al estimulador y cu¨¢l a las expectativas del propio enfermo. Al usar una t¨¦cnica tan sofisticada, y teniendo en cuenta la situaci¨®n de dolor, "el paciente siempre va a estar condicionado". Ahora bien, no se puede hacer un ensayo comparando un estimulador activo frente a otro apagado. "En el segundo supuesto, el paciente notar¨ªa que no hay actividad", dice.

Y en cuanto a la selecci¨®n de los pacientes, Molet explica que, en su caso, los pacientes habr¨ªan sido "igualmente implantados". Pero s¨ª reconoce que cuanto mejor sea la selecci¨®n, habr¨¢ "mejores resultados". Tras m¨¢s de 30 a?os empleando esta t¨¦cnica, ahora se ha definido ya "en qu¨¦ situaciones se debe emplear", dice Gonz¨¢lez-Escalada.

Los pacientes tributarios de la neuroestimulaci¨®n ser¨ªan los que tienen dolor neurop¨¢tico tras cirug¨ªa la fallida de columna y dolor en las piernas, insuficiencia vascular, angina de pecho refractaria, s¨ªndrome de dolor general complejo, neuropat¨ªas diab¨¦ticas o enfermedades neurol¨®gicas graves en las que hayan fracasado los f¨¢rmacos. En total, dice Gonz¨¢lez-Escalada, s¨®lo son unos 30 al a?o en un hospital como el Ram¨®n y Cajal. Ambos expertos recalcan que, de momento, este tratamiento no es la primera opci¨®n. Ambos coinciden tambi¨¦n en la importancia de elegir adecuadamente al paciente. Al ser una t¨¦cnica cara, se?ala el art¨ªculo de Pain, "la selecci¨®n del enfermo es fundamental para que la t¨¦cnica sea coste-efectiva".