Ocho causas para la tragedia de Barajas

El informe de los peritos designados por el juez que investiga el accidente del avi¨®n de Spanair en Madrid-Barajas el 20 de agosto de 2008, en el que murieron 154 personas y resultaron heridas otras 18, concluye que fueron ocho las causas que concurrieron "simult¨¢nea o secuencialmente" en el siniestro. Algunas de esas causas son ya conocidas y figuran en el informe preliminar que realiz¨® la Comisi¨®n de Investigaci¨®n de Incidentes y Accidentes de Aviaci¨®n Civil (CIAIAC): los pilotos no extendieron los flaps, no realizaron correctamente las listas de comprobaci¨®n, el sistema de aviso TOWS fall¨® y "no alert¨® a la tripulaci¨®n de que la configuraci¨®n para el despegue no era la adecuada". Pero el informe pericial (elaborado por cuatro ingenieros aeron¨¢uticos, dos t¨¦cnicos de mantenimiento y dos pilotos) se?ala adem¨¢s actuaciones err¨®neas de los t¨¦cnicos de mantenimiento y la responsabilidad de las autoridades aeron¨¢uticas, tanto de EE UU como europeas y espa?olas, as¨ª como del fabricante del avi¨®n (MacDonnell Douglas, luego adquirido por Boeing).

"Una tercera persona distrae a la tripulaci¨®n" en la cabina del avi¨®n

Los t¨¦cnicos no identifican el fallo y despachan el avi¨®n incorrectamente

Los peritos acusan a las autoridades de falta de firmeza y diligencia

Los "defectos y carencias" de los manuales de Boeing ayudan al siniestro

- La actuaci¨®n de los pilotos. En el primer rodaje del MD 82 la tripulaci¨®n hab¨ªa configurado correctamente el avi¨®n para el despegue, con los flaps en 11 grados y los slats en middle. Son los alerones que dan m¨¢s superficie a las alas para proporcionar m¨¢s sustentaci¨®n al avi¨®n. Pero al detectar un calentamiento excesivo de la sonda RAT (que mide la temperatura exterior) regresan a la terminal para solucionar ese problema. Luego vuelven a la pista, pero los pilotos no despliegan los flaps, de modo que intentan despegar con una "velocidad indebida" e "insuficiente" para esa configuraci¨®n de alerones.

Y esa mala configuraci¨®n no fue detectada por la tripulaci¨®n porque no realiz¨® correctamente las tres listas de comprobaci¨®n que deb¨ªan leer. "La cabina no se mantiene est¨¦ril y la conversaci¨®n sobre temas ajenos a la operaci¨®n con una tercera persona distrae a la tripulaci¨®n de la debida atenci¨®n y concentraci¨®n", dice el documento pericial, de m¨¢s de 500 p¨¢ginas, si bien el informe como tal solo ocupa 12.

Adem¨¢s, hay otro elemento que distrae a los pilotos. La soluci¨®n de la aver¨ªa decidida por los mec¨¢nicos y aceptada por la tripulaci¨®n implica que se inutiliza el sistema de empuje autom¨¢tico de motores (TRS), "circunstancia esta que pasa desapercibida a Mantenimiento y sobre la que la tripulaci¨®n tiene dudas, y que distrae su atenci¨®n repetidamente desde que se preparan para abandonar el aparcamiento hasta que est¨¢n pr¨®ximos a iniciar la carrera de despegue". As¨ª de desprende de los registros de voz de las cajas negras, seg¨²n se puso de manifiesto en el informe interino de la CIAIAC. En todo caso, el ajuste manual de la potencia de motores "no deja de ser una manera normal de operaci¨®n".

De lo que no eran conscientes los pilotos era de que la alarma de mala configuraci¨®n (TOWS) no funcionaba. En el momento del accidente, los pilotos no llegan a determinar la causa de que el avi¨®n no se sustente. "En la gesti¨®n del empuje de los motores se observa que las palancas se retrasan durante unos instantes y se tarda seis segundos en aplicar m¨¢xima potencia, en un momento en que el avi¨®n necesitaba el m¨¢ximo empuje". Es decir, el informe sugiere que los pilotos primero quitaron potencia y tardaron en dar la necesaria.

Pero esta cadena de errores "podr¨ªa haber sido subsanada si el sistema de TOWS del avi¨®n hubiera funcionado". Por qu¨¦ ese sistema de alarma no avis¨® de la mala configuraci¨®n cuando los pilotos activaron la palanca de gases para despegar sigue siendo una inc¨®gnita: "No se ha podido determinar hasta el momento cu¨¢l fue la causa de que no avisara de la configuraci¨®n incorrecta de flaps y slats. Establecer una relaci¨®n entre el fallo del TOWS y la calefacci¨®n de la RAT no est¨¢ soportado por evidencias fehacientes hasta el momento. Ambos sistemas comparten el rel¨¦ R2-5", se?ala el informe, que a?ade que "no se ha podido demostrar un funcionamiento defectuoso y/o intermitente del rel¨¦ R2-5 o del sistema de alimentaci¨®n el¨¦ctrica del propio rel¨¦". Los peritos, en todo caso, no dan "por irrefutable alguno de los posibles modos de fallo".

- El trabajo de los t¨¦cnicos de mantenimiento. El juez mantiene imputados a los dos t¨¦cnicos de mantenimiento que intervinieron en la soluci¨®n de la aver¨ªa y dieron luz verde al vuelo JK 5022 con destino a Gran Canaria, tras llegar a Madrid esa ma?ana procedente de Barcelona.

La aver¨ªa de la calefacci¨®n de la sonda RAT, que hizo volver al MD 82 a la terminal, ha sido considerada como posible origen del fallo del TOWS. Pese a que no hay pruebas de esa vinculaci¨®n, el informe analiza con detalle la actuaci¨®n del personal de mantenimiento y concluye que "no lleg¨® a identificar la causa de la aver¨ªa y despach¨® el avi¨®n incorrectamente, acogi¨¦ndose al punto 30.8 de la MEL", es decir, la lista de equipo m¨ªnimo que marca las actuaciones que deben realizar.

Esa MEL indica qu¨¦ aver¨ªas pueden dejarse sin resolver (pueden diferirse, en la jerga aeron¨¢utica) temporalmente. En este caso, se permite que el avi¨®n vuele sin la calefacci¨®n de la sonda RAT si hace buen tiempo, ya que su misi¨®n es derretir el hielo que se pueda formar en la sonda. Y s¨®lo debe calentarse en vuelo, no en tierra.

Pero el informe pericial es muy duro en la valoraci¨®n del trabajo de los mec¨¢nicos: "Se enfoca directamente a buscar respaldo en la MEL para diferir la reparaci¨®n, sin intentar acometer la localizaci¨®n de la causa que produce la aver¨ªa y su subsanaci¨®n. En la actuaci¨®n de Mantenimiento prevaleci¨® el criterio de reducir el perjuicio operativo (evitar retraso) sobre el de resolver la aver¨ªa". El vuelo JK5022 ya llevaba hora y media de demora cuando ocurri¨® el accidente.

Esa b¨²squeda de respaldo en la MEL por parte de los t¨¦cnicos "no resulta aceptable", a juicio de los peritos: el citado punto de la MEL est¨¢ concebido para el caso de que el calentador de la sonda de RAT no funcione cuando debe hacerlo, es decir, en vuelo, y no para el caso de que funcione cuando no debe hacerlo, en tierra. As¨ª que los t¨¦cnicos hacen "una interpretaci¨®n propia" de ese punto de la MEL y buscan la manera de desactivar la calefacci¨®n (sacando el disyuntor Z29), una medida "no contemplada en los procedimientos de mantenimiento". Sin embargo, el propio informe pericial sostiene que la soluci¨®n de desconectar el disyuntor Z29 "no introduce nuevos factores de riesgo en la operaci¨®n".

El d¨ªa anterior al accidente se registraron otros dos incidentes de alta temperatura de la RAT. En un caso no se pudo reproducir la aver¨ªa y en el otro se opt¨® por un procedimiento que consiste en una prueba de la RAT que requiere desconectar el sistema de antihielo.

En definitiva, los t¨¦cnicos no consideraron que hubiese ninguna deficiencia en los manuales, lo que "impide afrontar de forma eficiente" la soluci¨®n de la aver¨ªa. Los peritos a?aden que la documentaci¨®n de la que dispon¨ªan "est¨¢ escrita de manera que induce a error o incertidumbre en la actuaci¨®n de mantenimiento, en relaci¨®n con c¨®mo se ha de actuar respecto de aver¨ªas de calefacci¨®n de la sonda RAT en tierra".

- La actuaci¨®n de Boeing y las autoridades aeron¨¢uticas.

Aunque no se haya probado la vinculaci¨®n de la aver¨ªa de la calefacci¨®n del RAT con el fallo de la alarma TOWS, los peritos consideran que los manuales de mantenimiento "adolecen de defectos o carencias que, en el caso del accidente, han formado parte de la cadena de circunstancias que conducen al mismo". Fundamentalmente porque el hecho de que se desconectase tambi¨¦n el sistema de empuje autom¨¢tico TRS introdujo "incertidumbre y preocupaci¨®n en la tripulaci¨®n".

M¨¢s grave a¨²n es que los fallos ya conocidos desde hace a?os en el TOWS no fueron solucionados. Ese sistema de alarma "admite modos de fallo que deber¨ªan ser incompatibles con la trascendencia" de ese dispositivo. Es decir, es tan importante que deber¨ªa tener m¨¢s medidas de protecci¨®n. Tras el accidente de otro MD82 en Detroit, en circunstancias muy parecidas, la administraci¨®n federal de EE UU (FAA) recomend¨® modificar el sistema para que hubiese un aviso visual en caso de que el TOWS no estuviese recibiendo corriente el¨¦ctrica.

Pero, prosiguen los peritos, la respuesta del fabricante del avi¨®n y de las autoridades fue "poco efectiva". Boeing se limit¨® a enviar un t¨¦lex a las aerol¨ªneas en el que recomendaba comprobar el TOWS antes de cada despegue. Spanair, en su manual de operaciones, s¨®lo establec¨ªa esa comprobaci¨®n en el primer vuelo del d¨ªa o cuando cambiaba la tripulaci¨®n. No se emiti¨® una directiva de seguridad por parte de las autoridades de EE UU ni de las europeas o espa?olas, como establece la normativa "para asegurar que llega a todos los operadores (presentes y de futuro) y que se aplica de forma efectiva" esa recomendaci¨®n, que pasar¨ªa a ser una obligaci¨®n. Spanair operaba ese avi¨®n concreto, que se hab¨ªa entregado en 1993 a Korean Air, desde 1999.

En definitiva, el informe considera que la actuaci¨®n de las autoridades "no ha sido lo firme y diligente que el asunto requiere y a que est¨¢n obligadas". Los peritos abundan en que la "historia de accidentes debidos a configuraci¨®n inadecuada para el despegue (flaps/slats recogidos) no hab¨ªa dado lugar, hasta la fecha del accidente del JK5022, a medidas correctoras adecuadas y suficientes por parte de las autoridades aeron¨¢uticas (espa?ola, europea y de EE UU) ni del fabricante del avi¨®n para atajar el problema".

Y concluye que "el fallo del TOWS en el accidente del EC-HFP [matr¨ªcula del avi¨®n accidentado] podr¨ªa haberse evitado si, a ra¨ªz del accidente de Detroit, se hubiera abordado con decisi¨®n la modificaci¨®n del dise?o del sistema".