El retorno social del gasto en sanidad

Una de las claves en el debate sobre el impacto de la pandemia en nuestro pa¨ªs es la insuficiencia de los recursos asignados al sistema sanitario p¨²blico. La distancia respecto a los pa¨ªses europeos con mayor renta ha crecido en los ¨²ltimos a?os. Desde la crisis de 2008, las necesidades de reforma del sistema se fueron subordinando a l¨ªmites presupuestarios crecientes. Algunos Gobiernos auton¨®micos optaron, adem¨¢s, por una estrategia de progresiva privatizaci¨®n, con un crecimiento de la inversi¨®n financiada en sanidad privada muy superior al de la p¨²blica.

El shock de la pandemia...

Una de las claves en el debate sobre el impacto de la pandemia en nuestro pa¨ªs es la insuficiencia de los recursos asignados al sistema sanitario p¨²blico. La distancia respecto a los pa¨ªses europeos con mayor renta ha crecido en los ¨²ltimos a?os. Desde la crisis de 2008, las necesidades de reforma del sistema se fueron subordinando a l¨ªmites presupuestarios crecientes. Algunos Gobiernos auton¨®micos optaron, adem¨¢s, por una estrategia de progresiva privatizaci¨®n, con un crecimiento de la inversi¨®n financiada en sanidad privada muy superior al de la p¨²blica.

El shock de la pandemia obliga, inevitablemente, a revisar estas estrategias y a aumentar los recursos invertidos en el sistema. La covid-19 va a suponer la ampliaci¨®n de las necesidades de gasto durante un largo per¨ªodo, dif¨ªcil de estimar, siendo necesaria una mayor dotaci¨®n de capital f¨ªsico y humano, la implementaci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas que mejoren la trazabilidad de los pacientes, el desarrollo de ensayos cl¨ªnicos s¨®lidos que consigan la incorporaci¨®n de nuevos tratamientos, la compra de los suministros apropiados y, cuando est¨¦n disponibles, las vacunas.

El consenso sobre la necesidad de aumentar el nivel actual del gasto es muy amplio. Seg¨²n el ¨²ltimo Bar¨®metro del CIS, casi nueve de cada diez entrevistados declaran que se deber¨ªan dedicar m¨¢s recursos econ¨®micos a la sanidad. Esta ha saltado a la agenda pol¨ªtica como nunca lo hab¨ªa hecho. La evoluci¨®n de la econom¨ªa y la ansiada recuperaci¨®n dependen en enorme medida de ella. Solo si somos capaces de evitar que se multipliquen los brotes infecciosos, la econom¨ªa podr¨¢ recuperarse de forma m¨¢s r¨¢pida y mejor.

La urgencia del incremento del gasto p¨²blico sanitario no evita plantear tres cuestiones fundamentales: ?Cu¨¢les son las posibilidades reales de financiaci¨®n? ?Cu¨¢les son sus efectos econ¨®micos? ?C¨®mo dise?ar ese gasto para que realmente mejore los resultados en salud? La primera de esas preguntas excede las posibilidades de esta tribuna, pero en ning¨²n caso es ociosa. Es dif¨ªcil imaginar grandes aumentos del gasto sin cambios en los ingresos p¨²blicos. Pese a los efectos negativos que pueden tener las subidas de impuestos en fases recesivas tan agudas como la actual, la bajada de ingresos p¨²blicos puede ser tan dram¨¢tica que, probablemente, ser¨¢ necesario aumentar los tipos y, sobre todo, ampliar las bases de los principales impuestos con criterios de progresividad.

La segunda pregunta es relevante por varias razones. La salud tiene un valor en s¨ª misma como un componente b¨¢sico del bienestar, pero su promoci¨®n en un contexto como el actual se justifica tambi¨¦n por su capacidad para impulsar el crecimiento econ¨®mico. El gasto sanitario puede ser un multiplicador relevante, con importantes efectos sobre la creaci¨®n de empleo. Transformando el eslogan que algunos pol¨ªticos esgrimieron hace a?os de la sanidad p¨²blica como una ¡°oportunidad de negocio¡±, su refuerzo puede ser una oportunidad para el crecimiento colectivo.

Es conocido que las soluciones estrictamente privadas a la demanda de aseguramiento sanitario son insuficientes en la cobertura ofrecida a las situaciones de mayor necesidad y son ineficientes, entre otras razones, por los problemas de informaci¨®n imperfecta. Menos concluyente es la evidencia sobre los efectos del gasto sanitario p¨²blico sobre el crecimiento econ¨®mico. En las dos ¨²ltimas d¨¦cadas, las posiciones de las grandes instituciones internacionales no se han acercado. Mientras que la OMS (Macroeconomics and Health) mantiene que la salud es un input relevante para la productividad de los factores y tiene, por tanto, un impacto positivo sobre el crecimiento econ¨®mico, el FMI y el Banco Mundial (Health Investments and Economic Growth) consideran la sanidad m¨¢s como un gasto, con un efecto multiplicador limitado, que como una inversi¨®n.

La mejora del estado de salud de la poblaci¨®n puede afectar directamente al crecimiento econ¨®mico al aumentar el capital humano, la productividad y el nivel de ahorro, e indirectamente a trav¨¦s de distintos canales, como el efecto positivo sobre la educaci¨®n y el desarrollo cognitivo, as¨ª como otras externalidades. Son abundantes, sin embargo, los retos que todav¨ªa impone la estimaci¨®n de estas relaciones y el debate sobre la direcci¨®n de la causalidad no est¨¢ cerrado. Aun as¨ª, los avances m¨¢s recientes en esta l¨ªnea de estudio sugieren, en general, que la mejora de la salud favorece el crecimiento econ¨®mico, con un alto retorno social, por tanto, de los recursos dedicados a los sistemas p¨²blicos nacionales.

Este retorno social puede ser extraordinariamente elevado en las circunstancias actuales. En el corto plazo, el aumento de los fondos dedicados a la detecci¨®n de contagios y el rastreo de contactos tiene una enorme rentabilidad econ¨®mica, porque puede evitar nuevos confinamientos y restricciones, como las que ya se est¨¢n empezando a producir, por brotes incontrolados del virus. En el medio y largo plazo, hay otras l¨ªneas estrat¨¦gicas en las que una mayor dotaci¨®n de recursos podr¨ªa favorecer el crecimiento econ¨®mico. La investigaci¨®n biom¨¦dica, por ejemplo, genera un gran valor a?adido, incorpora una alta dotaci¨®n de capital humano y puede ser una potente palanca de transformaci¨®n del modelo productivo.

Una ¨²ltima consideraci¨®n es que el gasto sanitario no es necesariamente eficaz en s¨ª mismo. La evidencia comparada revela que su efecto sobre la salud depende crucialmente de la calidad de las instituciones sanitarias. En el caso de Espa?a, hay un amplio consenso en la identificaci¨®n de los problemas del sistema de salud. Hay que aumentar los recursos en sanidad, pero sobre todo all¨ª donde los beneficios superan m¨¢s el esfuerzo econ¨®mico. Se deben evitar los agujeros de despilfarro y las decisiones no enfocadas a generar salud, que son aquellas no basadas en la evidencia y sin criterios t¨¦cnicos. El margen de mejora es amplio en varias dimensiones, como el necesario refuerzo de la atenci¨®n primaria, base de los sistemas de salud m¨¢s eficientes, el cuidado y la mejora de los recursos humanos, lo m¨¢s valioso de nuestro sistema de salud, que esperan no solo reconocimiento sino herramientas e incentivos, un cambio dr¨¢stico hacia una gesti¨®n mucho m¨¢s profesionalizada y una progresiva orientaci¨®n hacia un sistema que aporte mayor valor social.

Luis Ayala es catedr¨¢tico de Econom¨ªa en la UNED