Ideas para la reconstrucci¨®n del sistema de salud

Si hubiera que seleccionar tres elementos en torno a los que articular un gran acuerdo sobre la sanidad, ser¨ªan: la financiaci¨®n, el modelo de atenci¨®n y la gobernanza.

Desde 2010 hasta 2016 el Sistema Nacional de Salud (SNS) sufri¨® una triple descapitalizaci¨®n: financiera, humana y tecnol¨®gica. Nuestro diferencial en gasto sanitario p¨²blico real per c¨¢pita con los pa¨ªses m¨¢s desarrollados de Europa se mantuvo e incluso aument¨®. Se perdieron recursos humanos, aument¨® la precariedad laboral, se invirti¨® m¨¢s en edificios que en tecnolog¨ªas o investigaci¨®n, se externalizaron funciones y se...

Si hubiera que seleccionar tres elementos en torno a los que articular un gran acuerdo sobre la sanidad, ser¨ªan: la financiaci¨®n, el modelo de atenci¨®n y la gobernanza.

Desde 2010 hasta 2016 el Sistema Nacional de Salud (SNS) sufri¨® una triple descapitalizaci¨®n: financiera, humana y tecnol¨®gica. Nuestro diferencial en gasto sanitario p¨²blico real per c¨¢pita con los pa¨ªses m¨¢s desarrollados de Europa se mantuvo e incluso aument¨®. Se perdieron recursos humanos, aument¨® la precariedad laboral, se invirti¨® m¨¢s en edificios que en tecnolog¨ªas o investigaci¨®n, se externalizaron funciones y servicios fundamentales. La pandemia ha demostrado que esa estrategia fue una mal¨ªsima idea. La protecci¨®n de la salud ha resultado ser un bien com¨²n muy preciado, un elemento b¨¢sico de seguridad colectiva y un articulador (o des-articulador) social de primer orden. Adem¨¢s de un importante multiplicador econ¨®mico y un generador de empleo poco deslocalizable. Parte de las dificultades y sufrimientos de marzo y abril tuvieron que ver con ello. Por tanto, urge refinanciar y recapitalizar el SNS con horizontes ciertos, transparencia de los flujos financieros, y de un modo que aumenten su equidad y su efectividad.

Si algo ha dejado claro esta pandemia es que es mejor incluir la salud como una dimensi¨®n esencial de la pol¨ªtica, reforzar los servicios de salud p¨²blica y de atenci¨®n primaria y domiciliaria, as¨ª como su coordinaci¨®n con los servicios sociales, por un lado, y con la atenci¨®n hospitalaria, por otro. Cuantos menos pacientes deban llegar a las UCI mejor se atender¨¢ a quienes las necesiten. Cuanto m¨¢s se garantice la continuidad de la atenci¨®n sanitaria, mejores ser¨¢n su calidad, su utilidad y su eficiencia. Las personas que viven en residencias tienen los mismos derechos que las dem¨¢s. Todo ello requiere m¨¢s recursos, menos burocracia, cambio de procesos, m¨¢s participaci¨®n social y de las Administraciones locales, mayor cogesti¨®n por parte de los profesionales. Y una visi¨®n compartida de mediano y largo plazo que se mantenga gobierne quien gobierne. Para lo cual resulta imprescindible el tercer elemento: una buena gobernanza del sistema.

Desde la declaraci¨®n del estado de alarma, la gobernanza fue evolucionando desde una filosof¨ªa de ¡°mando ¨²nico¡±, cuestionada por varios Gobiernos auton¨®micos, a otra de cogobernanza o gesti¨®n compartida de las decisiones. A medida que esto ocurr¨ªa, y las sucesivas Conferencias de Presidentes ganaban en profundidad deliberativa, la confrontaci¨®n entre Gobierno y comunidades aut¨®nomas disminu¨ªa. A ello contribuy¨® el trabajo del Consejo Interterritorial del SNS (CISNS). El caso m¨¢s notorio ha sido el real decreto de ¡°nueva normalidad¡± cuyo borrador fue acordado en el seno de dicho Consejo antes de que el presidente del Gobierno lo llevara a la Conferencia de Presidentes y el Gobierno lo enviara despu¨¦s al Parlamento. Este procedimiento, de factura claramente federal, es un buen ejemplo de c¨®mo hacer las cosas.

En la fase actual de la pandemia los ciudadanos est¨¢n aprendiendo a marchas forzadas qu¨¦ cabe esperar de cada Administraci¨®n. Por ejemplo, que a las comunidades aut¨®nomas les corresponde detectar y tratar los brotes en su territorio, asegurar las capacidades de respuesta de los centros sanitarios, reforzar la atenci¨®n primaria, supervisar y controlar las residencias de mayores, las empresas y centros de trabajo, ocuparse de las poblaciones vulnerables. Y en estrecha cooperaci¨®n con las Administraciones locales promover la sanidad ambiental, el control de riesgos en espacios p¨²blicos, informar y orientar a las personas, cumplir y hacer cumplir las disposiciones de prevenci¨®n... Y que, por su parte, el Gobierno debe desarrollar la legislaci¨®n b¨¢sica, cooperar con las Administraciones territoriales, vigilar los rebrotes que puedan sobrepasar una comunidad, producir y difundir normas t¨¦cnicas actualizadas, disponer de reservas estrat¨¦gicas de insumos movilizables con rapidez, coordinarse con la UE y otros Estados y organismos internacionales para controlar sanitariamente las fronteras. Sin olvidar la pol¨ªtica de medicamentos y la investigaci¨®n.

Se trata de un reparto similar al de los Estados federales que deber¨¢ reforzarse en lo que proceda, por ejemplo, desarrollando la Ley de Salud P¨²blica de 2011. Sin embargo, las mayores oportunidades de avance no provienen tanto de discutir de nuevo sobre las competencias, sino de fortalecer los instrumentos de articulaci¨®n horizontal del sistema y de crear otros nuevos. Aunque nada de ello ser¨¢ plenamente efectivo sin impulsar al mismo tiempo una cultura y una pr¨¢ctica m¨¢s federativas: m¨¢s lealtad, m¨¢s cooperaci¨®n mutua, menos confrontaci¨®n institucional, m¨¢s reconocimiento de las competencias de unos y otros. Sustituyamos ¡°el SNS est¨¢ transferido¡±, por ¡°el SNS es de todos¡±.

Por ¨²ltimo, la informaci¨®n sobre la situaci¨®n de salud y el funcionamiento del SNS es propiedad p¨²blica. En esto, el Ministerio de Sanidad ha debido operar tradicionalmente con los datos que le proporcionan las comunidades aut¨®nomas, los cuales no siempre han sido lo oportunos y fiables que deber¨ªan. Esto debe cambiar. Esa ser¨ªa una de las funciones m¨¢s relevantes (aunque no la ¨²nica) de la Agencia de Salud P¨²blica, que permitir¨ªa tomar mejores decisiones. Todos saldr¨ªamos ganando.

Alberto Infante es profesor em¨¦rito de Salud Internacional de la Escuela Nacional de Sanidad/Instituto de Salud Carlos III (Madrid).