La pandemia dificulta que Espa?a se libre de la tuberculosis

La tuberculosis importa en Espa?a, a juzgar por la nutrida asistencia a las ¨²ltimas Jornadas Internacionales de la Unidad de Investigaci¨®n de TB (UITB) de Barcelona: 37 ponentes y 858 asistentes entre presenciales y virtuales para dialogar sobre c¨®mo marchan los trabajos por controlar esta enfermedad transmisible. Porque, a pesar de que el com¨²n de los mortales la asocie a pa¨ªses pobres, Espa?a es el segundo Estado de Europa occidental con mayor prevalencia por detr¨¢s de Portugal de una patolog¨ªa que ha ocupado el primer puesto en el ranking de las infecciosas m¨¢s mortales del mundo hasta la llegada de la covid-19.

Si un sentimiento domin¨® este encuentro de epidemi¨®logos, m¨¦dicos y otros expertos de salud pulmonar fue la preocupaci¨®n y la incertidumbre debido a que la pandemia ha provocado que los avances logrados en los ¨²ltimos a?os tanto en diagn¨®stico como tratamiento y prevenci¨®n hayan dado un paso atr¨¢s. La Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) public¨® cifras al respecto hace un mes escaso que confirmaron esos temores: 1,5 millones de personas murieron en 2020, y este a?o fue el primero de la ¨²ltima d¨¦cada en el que la cifra ascend¨ªa en vez de disminuir.

No fue esta la ¨²nica mala noticia: el infradiagn¨®stico y la falta de acceso a tratamientos por el impacto de la pandemia dejaron a otros cientos de miles sin saber que est¨¢n contagiados y que, por tanto, no se medican, no se curan y, peor a¨²n, pueden contagiar a su alrededor. En 2020 se realizaron 5,8 millones de confirmaciones frente a los 7,1 millones del a?o anterior. El 21% de las personas infectadas que no fueron diagnosticadas en 2020, seg¨²n los c¨¢lculos de la OMS, van a ocasionar un exceso de mortalidad de 500.000 individuos sobre los objetivos propuestos por la propia organizaci¨®n en la estrategia mundial End TB.

Pese a que se trata de una enfermedad de declaraci¨®n obligatoria y de que Espa?a cuenta con un Plan de Prevenci¨®n y Control de la TB, no se han publicado cifras oficiales a nivel nacional sobre el a?o 2020. Las m¨¢s precisas vienen de los boletines semanales de vigilancia epidemiol¨®gica del Instituto de Salud Carlos III y no son del todo exactas porque no siempre se notifican por esta v¨ªa todos los casos desde los centros sanitarios. El ¨²ltimo n¨²mero de 2020 recoge 1.290 positivos frente a los 2.242 de 2019, un descenso en l¨ªnea con las observaciones de la OMS a nivel mundial. Hay comunidades que no han publicado informaci¨®n actualizada: los ¨²ltimos n¨²meros de Catalu?a son de 2017; los de Madrid, de 2016, igual que los de Castilla y Le¨®n; los de Asturias, de 2018. Otras, sin embargo, s¨ª lo han hecho y observan tambi¨¦n una reducci¨®n de la incidencia: en Andaluc¨ªa, un 14% menos; en Galicia, un 22,5% y en la Comunidad Valenciana, un 9,2%.

En este congreso s¨ª hubo algunos ponentes que mostraron los datos que han recabado ellos mismos durante los meses pand¨¦micos y que les han llevado a dar la voz de alarma. Por ejemplo, una encuesta realizada en varios hospitales en Espa?a describi¨® cambios sustanciales en la atenci¨®n cl¨ªnica: las visitas de seguimiento se cancelaron o retrasaron en el 76,9% de los casos, as¨ª como los programas de detecci¨®n de contactos dom¨¦sticos, que sufrieron cambios en el 53,8% de los que respondieron a la encuesta. ¡°Nuestro centro fue cerrado el 19 marzo de 2020 a cal y canto y todo el personal fue trasladado para ayudar en tareas asistenciales para covid-19. Nos convertimos de un d¨ªa para otro de expertas tisi¨®logas a covidi¨®logas forzosas¡±, afirma Mar¨ªa Luisa De Souza, neum¨®loga en la Unidad de TB de Drassanes, dependiente del Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona. Este empeoramiento va en l¨ªnea con los datos globales de la OMS, que indican una reducci¨®n en la atenci¨®n que afect¨® a 1,4 millones de personas en comparaci¨®n con 2019.

Otro estudio llevado a cabo por la doctora Maria Luisa Aznar, del servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Vall D¡¯Hebron, evalu¨® los cambios en el manejo de pacientes en 13 hospitales espa?oles. Y todos los indicadores empeoraron: se redujo el n¨²mero de empleados en las unidades de tuberculosos, se cambiaron rutinas de trabajo en la mayor¨ªa de ellos, hubo centros que refirieron retrasos en la realizaci¨®n de pruebas de laboratorio y en el acceso a otros ex¨¢menes diagn¨®sticos... Tambi¨¦n en casi todos, las visitas de seguimiento fueron canceladas o retrasadas.

Los pacientes diagnosticados con tuberculosis pulmonar en 2020 presentaban formas m¨¢s avanzadas de la infecci¨®n que los diagnosticados en 2019

Asimismo, y coincidiendo con los datos globales de la OMS, se diagnosticaron menos pacientes en estos 13 hospitales durante 2020 que en 2019: 79 frente a los 90 de antes de la pandemia, pero no porque menos gente hubiera enfermado, sino por las dificultades mencionadas, sostiene la experta.

Otro dato preocupante es el del estado de salud de los enfermos cuando fueron diagnosticados, pues todos los doctores que abordaron esta cuesti¨®n coincidieron en que con frecuencia encontraron lesiones y un estado de la dolencia m¨¢s avanzado de lo que sol¨ªan ver antes de la covid-19, lo que sugiere tambi¨¦n que estos pacientes tardaron m¨¢s en poder acceder a la atenci¨®n sanitaria. ¡°La infecci¨®n ha vuelto a las urgencias despu¨¦s de todo lo que hemos luchado: [los enfermos] llegan con radiograf¨ªas muy evolucionadas con infecciones diseminadas y con mortalidad. Tuvimos el caso de un var¨®n pakistan¨ª de 44 a?os con sida y tuberculosis, y que adem¨¢s estaba ingresado por covid-19 y muri¨®¡±, lamenta De Souza.

La encuesta de Aznar tambi¨¦n coincide en este extremo porque los m¨¦dicos consultados afirmaron haber encontrado m¨¢s lesiones bilaterales en la radiograf¨ªa de t¨®rax (un signo de la enfermedad en un grado m¨¢s avanzado). ¡°Los pacientes diagnosticados con la variante pulmonar en 2020 presentaban formas m¨¢s extensas que los diagnosticados en 2019¡å, concluye la infect¨®loga.

Retrasos en el diagn¨®stico

La tuberculosis es una patolog¨ªa antiqu¨ªsima causada por un bacilo, el Mycobacterium tuberculosis (tambi¨¦n conocido por el apellido de su descubridor, Robert Koch, que lo identific¨® en 1882), de manera muy parecida a la covid-19: ambas son infecciosas, se transmiten a partir de got¨ªculas expelidas por una persona contagiada al toser o al exhalar y los s¨ªntomas son similares, lo que puede tambi¨¦n provocar un retraso en el diagn¨®stico. ¡°Como ejemplo, un var¨®n, 45 a?os, fumador, que tos¨ªa y pensaba que era covid-19; cuando finalmente ya fue al neum¨®logo, result¨® que ten¨ªa tuberculosis. Es una muestra de que el retraso en el diagn¨®stico tambi¨¦n se debe a que se confunden los s¨ªntomas con los de la covid-19¡å, expone De Souza.

Una de las caracter¨ªsticas del bacilo de Koch es que puede vivir en el cuerpo humano sin hacer que el paciente enferme, as¨ª que estos no tienen ning¨²n s¨ªntoma, ni se sienten mal ni pueden contagiar, pero en el caso de que su sistema inmunitario se debilite, el individuo enfermar¨¢. Para evitarlo es fundamental rastrear a los contactos de aquellas personas con tuberculosis contagiosas y, si resultan portadoras, aunque sea de manera latente, ponerlas en tratamiento.

En Espa?a se ha producido un incremento de la infecci¨®n latente en los contactos familiares en edad pedi¨¢trica, lo que sugiere un mayor retraso en el diagn¨®stico y el aumento del contagio intrafamiliar

De ah¨ª la importancia de los estudios de contactos, que tambi¨¦n han sufrido interrupciones a causa de la pandemia. Seg¨²n los resultados de la encuesta de la doctora Aznar, en Espa?a se ha producido un incremento de la infecci¨®n latente en los contactos familiares en edad pedi¨¢trica, lo que tambi¨¦n sugiere un mayor retraso en el diagn¨®stico y el aumento del contagio intrafamiliar. De hecho, esto ¨²ltimo ha sido favorecido por las medidas anticovid del inicio de la pandemia, puesto que los confinamientos domiciliarios s¨ª pudieron impedir que una persona contagiada infectara a otros fuera, pero quienes viv¨ªan con ella, como los ni?os, s¨ª estuvieron m¨¢s expuestos. ¡°Se dec¨ªa que los pacientes con s¨ªntomas de covid-19 se quedaran en casa y eso hizo que personas que en realidad ten¨ªan tuberculosis no fueran diagnosticadas. El confinamiento ha provocado m¨¢s tiempo de convivencia y, por tanto, m¨¢s posibilidad de casos secundarios dentro de la unidad de convivientes¡±, se?ala Aznar. Seg¨²n sus estimaciones, de los ni?os estudiados por ser contacto cercano a un contagiado, se diagnosticaron 8 de 26 con la infecci¨®n activa en 2020, mientras que en 2019 no hubo ninguno.

En Andaluc¨ªa tambi¨¦n los profesionales de Enfermedades Infecciosas y Neumolog¨ªa registraron un descenso en los principales indicadores: en el ¨ªndice de confirmaci¨®n microbiol¨®gica y de estudios de resistencias, en estudios de contactos realizados y en las finalizaciones de tratamiento.

Sin embargo, otros expertos apuntan a que las medidas de distanciamiento y el uso de mascarilla han ayudado a rebajar la transmisi¨®n. As¨ª lo han observado en Galicia, la comunidad con mayor incidencia de Espa?a. Seg¨²n una investigaci¨®n de un grupo de epidemi¨®logos sobre el impacto de la covid-19 en la atenci¨®n a esta patolog¨ªa en la autonom¨ªa, tal reducci¨®n puede deberse a varias razones: la infradeclaraci¨®n, el retraso diagn¨®stico a consecuencia del desv¨ªo de recursos sanitarios, la saturaci¨®n de los servicios asistenciales y la reticencia de la poblaci¨®n a buscar atenci¨®n m¨¦dica por temor a exponerse al SARS-CoV-2.

No obstante, este grupo cree que la explicaci¨®n m¨¢s adecuada para Galicia es que funcion¨® la adopci¨®n de medidas de confinamiento, uso de mascarillas y distanciamiento social, ya que en esta comunidad las Unidades de Tuberculosis s¨ª conservaron su estructura y funciones b¨¢sicas durante la pandemia y se pudo mantener la asistencia inmediata.

En lo que va de 2021, sin embargo, ya se han registrado m¨¢s casos en Espa?a que en todo el periodo anterior, seg¨²n recoge el bolet¨ªn del Instituto de Salud Carlos III: 1.648 hasta diciembre, algo que puede apoyar la teor¨ªa de que la reducci¨®n de 2020 se debi¨® al impacto de la covid-19 en la atenci¨®n sanitaria y no a un descenso real de positivos.

Faltan medicamentos esenciales

Hay otro problema para el tratamiento que va m¨¢s all¨¢ de las dificultades causadas por la pandemia y que se ha denunciado ampliamente durante estas jornadas: la falta de medicamentos esenciales. Existe cura para esta enfermedad, pero puede ser mortal si no se trata o si no se diagnostica a tiempo. Adem¨¢s, los tratamientos son largos, de seis meses en los casos m¨¢s sencillos y de hasta 32 para formas resistentes a medicamentos, y presentan frecuentemente efectos secundarios en la salud de los pacientes que empujan a que estos no los terminen, con lo que se arriesgan a que la infecci¨®n desarrolle resistencias a los antibi¨®ticos y, por tanto, sea m¨¢s dif¨ªcil de tratar.

Por una parte, hay problemas de abastecimiento sistem¨¢ticos de los f¨¢rmacos que contienen Rifampicina, que es uno de los principios activos utilizados en los tratamientos de primera l¨ªnea, lo que est¨¢ complicando que los pacientes accedan a los mismos. Sin ellos, es necesario emplear otros considerados de segunda l¨ªnea que obligan a alargar el tratamiento. Adem¨¢s, sigue sin financiarse por parte del Sistema Nacional de Salud la bedaquilina, que es otro f¨¢rmaco esencial, seg¨²n la Organizaci¨®n Mundial de la Salud, para tratar a los enfermos de las variantes multirresistentes.

Por ¨²ltimo, se ha reclamado que la Agencia Europea del Medicamento (EMA) apruebe la Rifapentina, algo que s¨ª se ha logrado en Estados Unidos. Se trata esta de una medicina que ha demostrado acortar el tiempo de tratamiento de la tuberculosis pulmonar pasando de seis a cuatro meses y que tambi¨¦n se ha visto que funciona bien en la cura de la infecci¨®n latente.

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