Ecograf¨ªas, resonancias, colonoscopias: las pruebas que los m¨¦dicos de familia no siempre pueden pedir

Dos pacientes acuden a su m¨¦dico de familia con un dolor abdominal. Tras una evaluaci¨®n, el primer doctor usa su ec¨®grafo para comprobar si todo est¨¢ en orden. Ve lo que parece un bulto y le manda un TAC para asegurarse. En pocos d¨ªas le han diagnosticado un tumor. El segundo m¨¦dico no tiene ec¨®grafo en la consulta. Tampoco puede pedir TAC, ya que su centro de salud no se lo permite. Le manda al especialista digestivo y le dan cita en cuatro meses. Finalmente, le detectan un tumor muy similar al primero, pero su diagn¨®stico (y tambi¨¦n su tratamiento) llega con mucho m¨¢s retraso.

Son dos casos hipot¨¦ticos de algo que perfectamente puede suceder en Espa?a. Los m¨¦dicos de familia, en funci¨®n de la comunidad aut¨®noma o incluso de su ¨¢rea de salud, cuentan con distintos aparatos diagn¨®sticos, diversa formaci¨®n para emplearlos, y las pruebas a las que pueden remitir sin pasar por un especialista son diferentes.

La especialidad est¨¢ en plena ebullici¨®n. Cantabria acaba de salir de una huelga, en Madrid comienza este lunes y existen amenazas de ellas en Catalu?a, Navarra y Murcia, los m¨¦dicos de los centros de salud han explotado despu¨¦s de una brutal sobrecarga de trabajo en la pandemia que les ha desbordado en pr¨¢cticamente toda Espa?a. Con cupos repletos de pacientes, jubilaciones y bajas sin cubrir, se enfrentan a diario a agendas que superan a menudo los 60 pacientes al d¨ªa, pr¨¢cticamente el doble de la cifra recomendable para atenderlos adecuadamente.

Pero las condiciones son muy variables entre regiones, zonas rurales y urbanas, e incluso entre centros de salud de una misma ciudad, lo que genera una gran inequidad en el acceso a la salud de la ciudadan¨ªa. Y no es lo ¨²nico que cambia seg¨²n el ambulatorio al que se acuda. Una encuesta de la Sociedad Espa?ola de M¨¦dicos de Atenci¨®n Primaria (Semergen) ¡ªque todav¨ªa no ha sido publicada, pero a la que ha tenido acceso EL PA?S¡ª muestra una gran variabilidad en un conjunto de pruebas diagn¨®sticas a las que tienen acceso los doctores de los centros de salud.

Por ejemplo, un 38,5% de los m¨¦dicos encuestados no cuentan con un ec¨®grafo en su consulta; un tercio carece de dermatoscopia (que sirve para detectar lesiones cut¨¢neas) y solo 3 de cada 10 tienen acceso a retinograf¨ªa, una fotograf¨ªa de la retina o fondo de ojo que se realiza para identificar el patr¨®n de los vasos sangu¨ªneos que hay en la retina y que sirve para detectar diversas enfermedades oculares.

Adem¨¢s del aparataje diagn¨®stico, tambi¨¦n var¨ªa mucho la capacidad que tienen los m¨¦dicos de primaria para encargar directamente pruebas sin pasar por el especialista: aproximadamente la mitad no puede recurrir a una resonancia magn¨¦tica o un TAC, un tercio no tiene acceso a una densitometr¨ªa (que mide el grado de mineralizaci¨®n del hueso y que sirve para diagnosticar y medir la osteoporosis), mientras que el 80% tiene potestad para solicitar una colonoscopia o una endoscopia.

Esta desigualdad en el acceso a pruebas complementarias ¡°perjudica al paciente¡±, seg¨²n Lourdes Mart¨ªnez Berganza, vicepresidenta segunda de Semergen, que particip¨® en una mesa sobre equidad en el congreso que la sociedad celebr¨® en octubre en Sevilla y al que EL PA?S acudi¨® invitado. ¡°Con un debido acceso a las pruebas, los pacientes van a tener los resultados antes que si les derivan a una atenci¨®n hospitalaria¡±, lamentaba sin ver justificaci¨®n a la restricci¨®n en algunas pruebas en los centros de salud: ¡°No vamos a malgastarlas¡±.

¡°Si vemos que, por ejemplo, hay un problema claro de rodilla y para cuyo diagn¨®stico es necesaria una placa, ?por qu¨¦ tenemos que derivar a un especialista?¡±, se pregunta Rafael Mic¨®, vicepresidente de Semergen. ¡°La radiolog¨ªa no es ni del hospital ni del radi¨®logo ni del traumat¨®logo, es una herramienta que tenemos que utilizar para adelantar el diagn¨®stico del paciente, que ya est¨¢ agobiado por su problema de salud y adem¨¢s tiene que andar derivado de un m¨¦dico a otro¡±, contin¨²a.

La capacidad para acceder a pruebas diagn¨®sticas en los centros de salud es, no obstante, mucho mejor que hace una d¨¦cada, seg¨²n Vicente Baos, m¨¦dico de familia en la sierra de Madrid. ¡°Entonces no pod¨ªamos ni encargar una colonoscopia¡±, recuerda. Ahora en su consulta s¨ª est¨¢ disponible, pero, como refleja la encuesta de Semergen, ni siquiera algo que los facultativos ven tan b¨¢sico est¨¢ completamente generalizado.

Disparidad entre territorios

La situaci¨®n var¨ªa mucho entre comunidades, pero ni siquiera en ellas hay un cuerpo de pruebas a las que todos los centros tengan acceso. Es imposible hacer un mapa preciso para comprobar diferencias. En algunas regiones hay tambi¨¦n diferencias entre ¨¢reas de salud o centros, sin que haya una justificaci¨®n t¨¦cnica para ello. ¡°En ocasiones depende de la gerencia o el jefe de servicio del laboratorio del hospital que tenga asignado el centro de salud¡±, se?ala Mic¨®, que ha sondeado entre los asociados a Semergen y ha encontrado una disparidad total.

¡°No hay una revisi¨®n organizada de qu¨¦ se puede hacer y qu¨¦ no, y por qu¨¦. Es una inercia de a?os, en la que los cambios cient¨ªficos no se trasladan a la pr¨¢ctica cl¨ªnica de forma regular despu¨¦s de ser revisada peri¨®dicamente. Se echa en falta un cat¨¢logo razonado para todo el Sistema Nacional de Salud¡±, dice Baos, que al igual que otros colegas consultados, no pide que todas las pruebas sean accesibles desde primaria, pero s¨ª muchas de ellas que no est¨¢n disponibles.

?l pone un ejemplo de algo que echa en falta: la calprotectina fecal, un biomarcador de inflamaci¨®n intestinal que permite diferenciar la enfermedad inflamatoria del s¨ªndrome del intestino irritable. ¡°Esa prueba la piden digestivos incluso antes de que vayan los pacientes con diarrea cr¨®nica. Se podr¨ªa definir desde el centro de salud y encaminar antes el abordaje¡±. Es un tipo de pruebas de diagn¨®stico sencillo, relativamente baratas y que mejorar¨ªa la atenci¨®n al paciente, sostiene este m¨¦dico.

Fomentar un mayor cat¨¢logo de pruebas diagn¨®sticas en primaria servir¨ªa, defienden en Semergen, para agilizar los ex¨¢menes, lo que tambi¨¦n quitar¨ªa carga de trabajo a los especialistas.

Pero no todo son ventajas. En el caso del ec¨®grafo, por ejemplo, que est¨¢ cada vez m¨¢s disponible en los centros de salud, no basta con tener el aparato. Hace falta tambi¨¦n saber usarlo, para lo que el m¨¦dico necesita un entrenamiento espec¨ªfico y tiempo en la consulta para emplearlo, un bien cada vez m¨¢s escaso en unos centros de salud que tienen cada vez menos facultativos.

Ante la falta de recursos para diagnosticar, cuando un m¨¦dico ve algo muy sospechoso, en ocasiones remite directamente al paciente a urgencias, lo que permite acortar tiempos, pero contribuye a colapsar a¨²n m¨¢s esta puerta de entrada al sistema, que siempre est¨¢ abierta cuando las dem¨¢s se retrasan por los colapsos y las listas de espera. ¡°A veces [los m¨¦dicos de urgencias] se cabrean, porque consideran que no es un recurso para mandar sospechas, y no lo es; pero si el sistema no es ¨¢gil, es la ¨²nica forma que tenemos de agilizar¡±, justifica Baos.