El momento de hablar del c¨¢ncer de h¨ªgado

Es la tercera causa principal de muerte por c¨¢ncer y el sexto tumor maligno m¨¢s com¨²nmente diagnosticado en el mundo. Aun s¨ª, el c¨¢ncer de h¨ªgado sigue siendo una enfermedad de la que apenas se habla. Detr¨¢s de este silencio est¨¢ el estigma que todav¨ªa lo asocia al abuso de la bebida y a ¡°la mala vida¡±, a pesar de que, en la actualidad, en la mayor¨ªa de las ocasiones su causa no est¨¢ vinculada al consumo de alcohol.

¡°Ning¨²n c¨¢ncer es bueno ni agradable, pero el del h¨ªgado es feo, se tiene oculto¡±, explica Eva Bech, presidenta de la Federaci¨®n Nacional de Enfermos y Trasplantados Hep¨¢ticos (FNETH). ¡°Muchos pacientes lo ocultan, incluso a su familia, por ese halo que arrastra el ¡®c¨®mo lo habr¨¢s pillado¡¯. Es importante sacarlo a la luz y normalizarlo¡±.

Bech fue trasplantada de h¨ªgado en 1995 y, desde entonces, se ha volcado en visibilizar esta enfermedad. En su caso se trataba de un hepatocarcinoma, la forma m¨¢s frecuente de c¨¢ncer de h¨ªgado, pero no quiere dejar de nombrar otro subtipo, el c¨¢ncer de v¨ªas biliares, ¡°que es otro mundo y parece que no existe¡±.

El c¨¢ncer de v¨ªas biliares es muy poco frecuente: apenas supone el 1% de todos los tumores malignos. Se trata de un grupo heterog¨¦neo de c¨¢nceres raros y agresivos que afectan a los conductos que transportan la bilis desde el h¨ªgado hasta el intestino delgado, y que tienen una gran diversidad biol¨®gica y gen¨¦tica.

¡°Se piensa poco en ¨¦l¡±, se?ala el doctor Andr¨¦s Mu?oz, onc¨®logo m¨¦dico del Hospital General Universitario Gregorio Mara?¨®n. ¡°Es una enfermedad rara, no sabemos cu¨¢ntos casos hay en Espa?a¡±. Se habla de tres casos por cien mil habitantes, pero los registros, afirman los especialistas, no son fiables. Tampoco ayuda, a?ade el doctor Mu?oz, ¡°que la supervivencia media sea inferior a un a?o de vida desde el diagn¨®stico¡±.

Esta supervivencia tan corta se debe no solo a la agresividad que caracteriza a estos tumores, sino tambi¨¦n a que el diagn¨®stico se suele producir en una fase avanzada. Antes de ese momento, explica la doctora Teresa Macarulla, m¨¦dico onc¨®logo especialista en tumores hepatobiliares en el Hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, ¡°los pacientes suelen permanecer asintom¨¢ticos durante un largo periodo de tiempo, o bien con s¨ªntomas inespec¨ªficos. Cuando el c¨¢ncer da la cara, nos encontramos con muy pocas opciones de tratamiento¡±.

Hay ocasiones, no obstante, en las que el c¨¢ncer de v¨ªas biliares se detecta en una fase precoz, contin¨²a la doctora Macarulla: ¡°Suelen ser hallazgos casuales; por ejemplo, cuando debido a una obstrucci¨®n de las v¨ªas biliares, o a piedras en la ves¨ªcula, se hace una prueba de imagen y se detecta la presencia del tumor. Estos suelen ser los casos m¨¢s favorables, los que se pueden resolver mediante cirug¨ªa¡±.

En lo que respecta al tratamiento, durante la ¨²ltima d¨¦cada el est¨¢ndar de tratamiento para el c¨¢ncer de v¨ªas biliares ha sido la quimioterapia, que se asocia con una tasa de supervivencia a los 24 meses del 15%, lo que pone en evidencia la necesidad de nuevas terapias. Y esas nuevas terapias pueden estar ya en el horizonte, se?ala el doctor Mu?oz: ¡°Hasta ahora solo ten¨ªamos la quimio, pero ahora se abren opciones. El problema es que no est¨¢n llegando a los pacientes¡±.

Estas opciones vienen de los avances en t¨¦cnicas de secuenciaci¨®n molecular, y en ello tienen importancia las peculiaridades de cada uno de los tumores que se engloban bajo el nombre gen¨¦rico de c¨¢ncer de v¨ªas biliares. Entre ellos, los m¨¢s frecuentes son los colangiocarcinomas, que se desarrollan en los conductos biliares, tanto del interior del h¨ªgado (intrahep¨¢ticos) como del exterior (extrahep¨¢ticos), pero tambi¨¦n nos encontramos con el c¨¢ncer de ves¨ªcula biliar.

La novedad es que, a medida que se han ido estudiando los perfiles gen¨¦ticos de estos c¨¢nceres, ¡°nos hemos ido dando cuenta de que son muy diferentes entre s¨ª y de que responden a distintos tratamientos; ahora empezamos a verlos de manera diferente a unos a?os atr¨¢s¡±, apunta el doctor Mu?oz. Y la doctora Macarulla a?ade que ¡°se ha visto que muchos tienen alteraciones moleculares que son potencialmente tratables. Hablamos de terapias dirigidas, de medicina de precisi¨®n, que pueden servir para dar opciones a pacientes que, hasta ahora, no ten¨ªan esperanza. En los ¨²ltimos a?os, la inmunoterapia en combinaci¨®n con quimioterapia ha demostrado resultados favorables en los pacientes afectos de un tumor de la v¨ªa biliar avanzado. Esta es una nueva arma terap¨¦utica a partir de la medicina de precisi¨®n¡±.

El problema actual es, se?alan ambos expertos, la dificultad en identificar a esos pacientes que podr¨ªan beneficiarse de las nuevas terapias, ya que para ello se necesita estudiar los genes del tumor, algo que no siempre est¨¢ al alcance de los profesionales. Explica la doctora Macarulla: ¡°Una vez que tenemos un diagn¨®stico y vemos que hay un tratamiento potencialmente eficaz nos encontramos con otro obst¨¢culo, el de la aprobaci¨®n de los f¨¢rmacos¡±. Resume el doctor Mu?oz: ¡°Es una tragedia: se est¨¢n abriendo muchas opciones terap¨¦uticas, m¨¢s eficaces y seguras que la quimioterapia, pero no llegan al paciente¡±.

Hepatocarcinoma

El caso del hepatocarcinoma es diferente. Se trata del cl¨¢sico ¡°c¨¢ncer de h¨ªgado¡±, tal y como lo entendemos com¨²nmente; de hecho, representa el 90% de todos los tumores hep¨¢ticos. Detr¨¢s de este tipo de c¨¢ncer, explica el doctor Bruno Sangro, coordinador del ¨¢rea de C¨¢ncer de H¨ªgado y P¨¢ncreas del Centro de C¨¢ncer de la Cl¨ªnica Universidad de Navarra, ¡°se encuentran las infecciones cr¨®nicas por el virus de la hepatitis B o C; la infecci¨®n cr¨®nica por consumo habitual de alcohol, o la inflamaci¨®n asociada al s¨ªndrome metab¨®lico [la conjunci¨®n de diabetes, obesidad e hipertensi¨®n]¡±.

Puesto que la hepatitis C est¨¢ pr¨¢cticamente erradicada en Espa?a, podr¨ªamos pensar que las cifras de este c¨¢ncer habr¨ªan descendido. Pero no es as¨ª: el n¨²mero de casos est¨¢ creciendo debido al aumento de casos de enfermedad por h¨ªgado graso no alcoh¨®lico, muy ligada al s¨ªndrome metab¨®lico y que, seg¨²n indican los estudios epidemiol¨®gicos, afecta ya a m¨¢s de un 25% de la poblaci¨®n en nuestro pa¨ªs.

Un h¨ªgado graso, se?ala el doctor Sangro, se puede tratar en las primeras fases controlando los factores asociados a su aparici¨®n y el consumo de alcohol. Si no se hace este control, puede ir evolucionando ¡°y provocando primero una inflamaci¨®n que puede generar una fibrosis que, a su vez, puede irse complicando m¨¢s y llegar al c¨¢ncer hep¨¢tico. Es muy importante atajar el problema al comienzo porque, una vez que el tren se ha puesto en marcha, no siempre se para¡±.

Pero este diagn¨®stico temprano no puede darse si no hay sospecha de la enfermedad. ¡°Y el h¨ªgado no duele, no tiene nervios. Por eso es interesante agilizar el camino desde atenci¨®n primaria hasta el especialista. ?C¨®mo? Mirando atentamente las alteraciones de las pruebas anal¨ªticas. Unas transaminasas elevadas deben ser estudiadas y, si de ese estudio se desprende que puede haber fibrosis, ya se derivar¨ªa al hepat¨®logo¡±, contin¨²a el doctor Sangro.

En el caso de un h¨ªgado con cirrosis, toca eliminar las causas que han llevado a ese estado, porque as¨ª se disminuyen las posibilidades de que aparezca el c¨¢ncer. ¡°Todos los pacientes con cirrosis deber¨ªan someterse a programas de cribado para anticiparnos al tumor o, al menos, identificarlo en una fase inicial¡±. En esa fase inicial, el pron¨®stico todav¨ªa es bueno y hay herramientas para tratarlo m¨¢s all¨¢ de la quimioterapia, como la cirug¨ªa, la ablaci¨®n percut¨¢nea o la quimio y radio embolizaci¨®n.

El pron¨®stico se complica cuando el tumor ya ha salido del h¨ªgado y se ha producido met¨¢stasis; en este caso, explica el doctor Sangro, ¡°a las opciones farmacol¨®gicas cl¨¢sicas se est¨¢n sumando otras m¨¢s novedosas que llenan de esperanza a los pacientes. Hasta hace poco m¨¢s de una d¨¦cada no ten¨ªamos ning¨²n f¨¢rmaco ¨²til; desde hace tres a?os ha cambiado el panorama, y est¨¢ yendo a mejor con la llegada de la inmunoterapia¡±.

¡°La perspectiva de calidad de vida y de supervivencia en el tiempo empieza a ser mayor¡±, confirma la presidenta de FNETH. Siempre parece que la innovaci¨®n es lenta, pero se trata de que vaya avanzando y abriendo las puertas¡±. En cuanto a lo que echan en falta los pacientes, P¨¦rez Bech apunta a ¡°la importancia de los equipos multidisciplinares, incluyendo la enfermera especializada en la patolog¨ªa¡±.

Por lo que respecta a los especialistas en tumores de v¨ªas biliares, su petici¨®n es la de que se les facilite la investigaci¨®n y su traslaci¨®n a la cl¨ªnica. ¡°Hay una gran necesidad de terapias. Espa?a est¨¢ haciendo un buen papel en investigaci¨®n, y esto est¨¢ ayudando a los pacientes a entrar en los ensayos¡±, explica la doctora Macarulla. Finalmente, el doctor Mu?oz insiste en que, ahora, ¡°tenemos mejores opciones de diagn¨®stico y terap¨¦utica, pero hay un problema de acceso que se debe resolver. Porque tenemos m¨¢s herramientas para elevar la supervivencia y no las podemos utilizar¡±.