Un nuevo horizonte para los pacientes de c¨¢ncer de pr¨®stata avanzado

La doctora Estefan¨ªa Linares, ur¨®loga del Hospital Universitario La Paz de Madrid y del Instituto Lyx de Urolog¨ªa, resume el estado de la investigaci¨®n en torno al c¨¢ncer de pr¨®stata con esta frase: ¡°Es un espejo del c¨¢ncer de mama, con la diferencia de que la investigaci¨®n de tratamientos en c¨¢ncer de mama nos lleva muchos a?os de ventaja¡±. Linares anticipa con esta comparaci¨®n un horizonte lleno de posibilidades, ¡°donde se ir¨¢n diversificando y afinando cada vez m¨¢s los tratamientos¡± contra el tumor prost¨¢tico.

Son buenas noticias para una enfermedad que tiene una enorme prevalencia: en Espa?a, es el c¨¢ncer m¨¢s frecuente en el var¨®n y se calcula que uno de cada ocho hombres recibir¨¢ este diagn¨®stico en el transcurso de su vida. Aun cuando la supervivencia global a los cinco a?os supere el 90%, es la tercera causa de muerte por c¨¢ncer en varones. Y no es una enfermedad sencilla: se trata de un tumor complejo, con m¨²ltiples caras, que puede permanecer agazapado y reaparecer a?os despu¨¦s con mayor virulencia y agresividad.

¡°Todav¨ªa tenemos muchas cosas que aprender del c¨¢ncer de pr¨®stata¡±, reconoce la doctora Elena Castro, onc¨®loga m¨¦dica e investigadora del Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid. ¡°El 10% de los diagn¨®sticos llega cuando ya hay met¨¢stasis y no hay opciones curativas. El 90% de los tumores que se diagnostican en enfermedad localizada se tratan con intenci¨®n curativa; pero, de ellos, en torno a un 25-30% de los pacientes recaer¨¢n, y no ser¨¢ porque no los hayamos tratado a tiempo, sino por las caracter¨ªsticas concretas de su tumor: el tipo de c¨¦lulas, las mutaciones, las alteraciones¡­¡±.

Por eso es crucial la clasificaci¨®n que hace el pat¨®logo: se trata de ir haciendo grupos y subgrupos, de avanzar hacia la medicina personalizada, hacia el so?ado tratamiento a la carta. Porque hoy sabemos que cada c¨¢ncer de pr¨®stata tiene sus propios apellidos, esos que nos hablan de mutaciones y que pueden hacer predecir cu¨¢l ser¨¢ su evoluci¨®n.

Pero estamos ante unos desarrollos muy recientes. Al fin y al cabo, recuerda la doctora Linares, ¡°los procedimientos asociados al tratamiento hormonal en el paciente diagnosticado de c¨¢ncer de pr¨®stata metast¨¢sico, como por ejemplo la quimioterapia o nuevos antiandr¨®genos, no llegaron hasta los a?os 2015 y 2017. Actualmente disponemos de nuevas herramientas y ahora entramos en una nueva fase de esta enfermedad¡±.

¡°En los ¨²ltimos a?os estamos asistiendo a un aut¨¦ntico cambio en el abordaje del c¨¢ncer de pr¨®stata¡±, corrobora el doctor Fernando L¨®pez Campos, especialista en Oncolog¨ªa Radioter¨¢pica en el Hospital Universitario Ram¨®n y Cajal de Madrid. ¡°Se han publicado diversos estudios para delinear el panorama gen¨¦tico de la enfermedad, tanto en fase localizada como en fases m¨¢s avanzadas, y eso nos ha permitido identificar diversas v¨ªas para actuar. Concretamente, la identificaci¨®n de las alteraciones en los genes implicados en los mecanismos de reparaci¨®n del ADN est¨¢ permitiendo seleccionar subgrupos de pacientes con un pron¨®stico desfavorable que se pueden beneficiar de tratamientos espec¨ªficos¡±.

Esta selecci¨®n viene de la mano de los biomarcadores. Un biomarcador es una caracter¨ªstica molecular o gen¨¦tica de una c¨¦lula maligna; en unos casos, ayuda a determinar la agresividad de un tumor; en otros, a predecir cu¨¢l es el mejor tratamiento para ese c¨¢ncer concreto. Por tanto, el an¨¢lisis de biomarcadores ayudar¨¢ a mejorar no solo el diagn¨®stico y pron¨®stico de un paciente, sino la efectividad de los tratamientos.

En c¨¢ncer de pr¨®stata, el biomarcador por excelencia ha sido tradicionalmente el PSA (ant¨ªgeno espec¨ªfico de pr¨®stata), una prote¨ªna cuyos niveles de concentraci¨®n suelen ser m¨¢s elevados en los pacientes con este tipo de tumor. ¡°Pero solo ayuda en el diagn¨®stico y no es muy sensible¡±, apunta la doctora Linares. ¡°Necesitamos biomarcadores menos heterog¨¦neos y que nos ayuden en la toma de decisiones y a seleccionar tratamientos¡±.

¡°En la actualidad, hablar de oncolog¨ªa sin hablar de biomarcadores, tanto pron¨®sticos como predictivos, es no enfocar correctamente el abordaje de la enfermedad¡±, expone el doctor L¨®pez Campos. ¡°Si nos referimos a los nuevos tratamientos en oncolog¨ªa radioter¨¢pica, no se trata solo de poner el foco en minimizar los efectos adversos, sino de ir a tasas de curaci¨®n m¨¢s altas, a tratamientos m¨¢s eficaces, la combinaci¨®n de esos tratamientos con otros sist¨¦micos y la identificaci¨®n de biomarcadores¡±.

Por el momento, los esfuerzos investigadores se est¨¢n centrando en estos pacientes en los que el c¨¢ncer est¨¢ avanzando o ha desarrollado ya met¨¢stasis. Hay que recordar que, en estadios iniciales, el c¨¢ncer de pr¨®stata es curable en una gran mayor¨ªa de casos mediante t¨¦cnicas de cirug¨ªa, radioterapia externa y/o braquiterapia, con o sin la adici¨®n de hormonoterapia. ¡°La mayor¨ªa va a tener un curso favorable, pero, teniendo en cuenta la enorme prevalencia de este c¨¢ncer, esa minor¨ªa que va a ir mal engloba a much¨ªsimos pacientes¡å, advierte la doctora Linares. ¡°Nuestra labor es anticiparnos, seleccionar a los pacientes que van a responder a un tratamiento u otro¡±.

Gracias a los avances en investigaci¨®n que est¨¢n permitiendo esta selecci¨®n de los pacientes y la personalizaci¨®n de los tratamientos, se ha conseguido que los pacientes con c¨¢ncer de pr¨®stata avanzado tengan una mayor supervivencia. Pero esta enfermedad no deja de presentar desaf¨ªos y de intentar reproducirse una y otra vez. As¨ª sucede con el tratamiento de supresi¨®n hormonal, explica la doctora Castro.

¡°El c¨¢ncer de pr¨®stata depende de la testosterona; por eso, cuando se suprime, en muchos casos se consigue que el tumor pare o se reduzca durante un periodo de tiempo variable¡±, prosigue la doctora Castro. ¡°Pero, antes o despu¨¦s, el tumor termina haci¨¦ndose resistente al tratamiento de supresi¨®n hormonal. Y, a medida que va avanzando la enfermedad, se va haciendo m¨¢s agresiva y no sabemos muy bien c¨®mo tratarla¡±.

Es lo que se conoce como c¨¢ncer de pr¨®stata resistente a la castraci¨®n (CRPC), una fase especialmente dif¨ªcil, con un peor pron¨®stico, y para la que se espera que el an¨¢lisis de biomarcadores y la secuenciaci¨®n gen¨¦tica masiva permita encontrar nuevas v¨ªas de abordaje.

Pero no basta con los biomarcadores, advierten los expertos. ¡°Es muy importante saber si un tratamiento es adecuado para un tumor concreto, pero necesitamos terapias contra esos marcadores¡±, matiza la doctora Castro. Y a?ade que ¡°es ahora cuando se est¨¢n descubriendo f¨¢rmacos diana, dirigidos hacia alteraciones concretas. Es algo que est¨¢ empezando ahora en el c¨¢ncer de pr¨®stata¡å.

Es la terapia dirigida, que es la base de la medicina de precisi¨®n y el futuro hacia el que se encamina el c¨¢ncer de pr¨®stata, tanto en la medicina de precisi¨®n por la imagen como en la medicina de precisi¨®n por la informaci¨®n molecular que tiene cada tumor.

Para el futuro, los especialistas conf¨ªan en que los avances les permitan disponer de m¨¢s herramientas. En el caso de la oncolog¨ªa radioter¨¢pica, el doctor L¨®pez Campos se?ala que ¡°los ensayos que eval¨²an biomarcadores moleculares aplicados a tratamientos radioter¨¢picos est¨¢n todav¨ªa en fase de desarrollo; necesitamos biomarcadores que nos permitan seleccionar subgrupos de pacientes, de especial mal pron¨®stico, que se puedan beneficiar de una intensificaci¨®n de tratamiento, y biomarcadores que nos permitan seleccionar a aquellos con un comportamiento m¨¢s indolente¡±.

La doctora Castro, por su parte, conf¨ªa en ¡°conseguir que los f¨¢rmacos que se han utilizado en las fases avanzadas se puedan utilizar en fases m¨¢s tempranas. Adem¨¢s de predictores y f¨¢rmacos contra diana, tambi¨¦n necesitamos que los pacientes tengan un buen acceso a ambas cosas: a los tests de diagn¨®stico y a los f¨¢rmacos, para que toda aquella innovaci¨®n que se desarrolla pueda llegar a todos los pacientes mucho m¨¢s r¨¢pido¡±.

Finalmente, la doctora Linares recuerda la importancia de ¡°concienciar a la poblaci¨®n. Hay que pegar un empuj¨®n a la sociedad para intentar diagnosticar el c¨¢ncer de pr¨®stata precozmente. No vamos a poder reducir los n¨²meros, pero se trata de conseguir el mayor porcentaje posible de tumores localizados¡±.