Las privatizaciones, en el epicentro del debate sanitario desde hace dos d¨¦cadas

Hace ahora 20 a?os, poco antes de los comicios auton¨®micos de 2003, Esperanza Aguirre puso por primera vez la sanidad p¨²blica en el centro de la lucha electoral. La dirigente del PP, que aspiraba a ser elegida presidenta de la Comunidad de Madrid, dej¨® a casi todos con la boca abierta al prometer siete nuevos hospitales en una regi¨®n que ya ten¨ªa 17. La propuesta pill¨® con el pie cambiado a la oposici¨®n de izquierdas, per...

Hace ahora 20 a?os, poco antes de los comicios auton¨®micos de 2003, Esperanza Aguirre puso por primera vez la sanidad p¨²blica en el centro de la lucha electoral. La dirigente del PP, que aspiraba a ser elegida presidenta de la Comunidad de Madrid, dej¨® a casi todos con la boca abierta al prometer siete nuevos hospitales en una regi¨®n que ya ten¨ªa 17. La propuesta pill¨® con el pie cambiado a la oposici¨®n de izquierdas, pero incluso dentro de las filas de su partido fueron muchos los que torcieron el gesto al escuchar a la candidata. ¡°Ser¨ªa muy rentable pol¨ªticamente hacer un hospital en cada municipio, pero poco compatible con la responsabilidad de un gestor p¨²blico¡±, hab¨ªa dicho solo unos meses antes el entonces consejero de Sanidad de Madrid, el tambi¨¦n popular Jos¨¦ Ignacio Ech¨¢niz.

La pol¨ªtica sanitaria no hab¨ªa sido nunca ajena a la contienda pol¨ªtica. Ya fuera para consolidar la sanidad p¨²blica como un derecho universal ¡ªLey General de Sanidad de Ernest Lluch (1986)¡ª, impulsar su modernizaci¨®n ¡ªLey de Nuevas Formas de Gesti¨®n de 1997¡ª, transferir las competencias sanitarias a las comunidades o, en el caso del PP valenciano, dar los primeros pasos hacia la privatizaci¨®n, este pilar del Estado del bienestar hab¨ªa ocupado de forma recurrente un lugar destacado de la agenda. Pero fue Aguirre la que con sus promesas de tinte neoliberal ¡ªlos siete hospitales fueron construidos y gestionados por empresas privadas, aunque financiados con dinero p¨²blico¡ª catapult¨® a la sanidad como uno de los mayores catalizadores del debate pol¨ªtico.

No es casual que desde entonces este haya sido el motivo de muchas de las grandes manifestaciones vividas en Espa?a y que, en ocasiones, la intensidad del debate que rodea las privatizaciones haya opacado otros asuntos importantes que afectan al sistema, como la falta de financiaci¨®n o la necesidad de reformas, algo que se ha hecho especialmente evidente en la pospandemia.

Seg¨²n un estudio de la Federaci¨®n de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad P¨²blica, publicado este mes, las comunidades con mayor grado de privatizaci¨®n de la red sanitaria son Madrid, Catalu?a, Baleares y Canarias; las que menos, Castilla-La Mancha, Extremadura y Cantabria. Otro informe, elaborado por el Instituto para el Desarrollo e Integraci¨®n de la Sanidad, se?ala que en Madrid es donde m¨¢s dinero se destina a la sanidad privada: de cada 100 euros de gasto sanitario total, 66 corresponden al gasto de la Administraci¨®n para financiar la red sanitaria y 34 a lo que ponen los madrile?os de su bolsillo para ser atendidos en la privada, seg¨²n este informe.

M¨¢s all¨¢ de la refriega pol¨ªtica, ?han mejorado la eficiencia del sistema sanitario las privatizaciones emprendidas por el PP en algunas comunidades? ?Suponen estas medidas un riesgo para la cohesi¨®n social y la salud p¨²blica? Dos expertos han debatido sobre ello para EL PA?S. Jos¨¦ Ram¨®n Repullo, profesor em¨¦rito de Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III), se muestra cr¨ªtico con las pol¨ªticas privatizadoras. Ignacio Riesgo, m¨¦dico, consultor, exgerente del Hospital Ram¨®n y Cajal (Madrid) y exdirector de Sanidad de PricewaterhouseCoopers, por el contrario, defiende las aportaciones hechas por el sector privado.

Jos¨¦ Ram¨®n Repullo. La privatizaci¨®n supone la quiebra del precario equilibrio existente entre los sectores p¨²blico y privado, en favor del segundo. Es algo que beneficia a unos pocos, da?a a muchos y afecta negativamente a todos. El fortalecimiento del sector privado en la sanidad espa?ola en estos ¨²ltimos a?os es un hecho y est¨¢ vinculado al debilitamiento del sistema sanitario p¨²blico y al deterioro que perciben los pacientes.

Ignacio Riesgo. Como punto de partida: la colaboraci¨®n del sector p¨²blico con el privado es buena para ambas partes. Lo p¨²blico puede abordar as¨ª ciertos problemas, como las listas de espera, y la competencia de facto que se establece con el sector privado le lleva a ser m¨¢s eficiente y mejorar la gesti¨®n. El sector privado, por su parte, tambi¨¦n gana al aumentar su actividad e impregnarse de la l¨®gica del servicio p¨²blico.

J. R. R. Aumentar las partidas del gasto sanitario p¨²blico que van al sector privado no es algo inocuo para el sistema. Se le restan recursos [a la red p¨²blica] mientras se le sigue exigiendo que atienda a los pacientes m¨¢s complejos y que implican un mayor gasto. La sanidad privada buscar¨¢ y rentabilizar¨¢ aquellos pacientes y procesos de menor complejidad y con mayor margen potencial. La falta de inversi¨®n y p¨¦rdida de calidad percibida en lo p¨²blico provoca la fuga de clases medias hacia los seguros m¨¦dicos privados complementarios, la llamada privatizaci¨®n inducida. Es el primer paso hacia una sanidad dual, con un sistema p¨²blico para las clases desfavorecidas y seguros privados para quien pueda pagarlos, aunque luego lo previsible es que se acabe pidiendo a los gobiernos que asuman parte de su coste. Es un proceso que rompe todos los consensos.

I. R. Los problemas de lo p¨²blico se deben sobre todo a la ausencia de reformas, especialmente en todo lo referente a los modelos de gesti¨®n y al r¨¦gimen de personal. Es algo a lo que ya apuntaba el Informe Abril en 1991 y han pasado tres d¨¦cadas y poco se ha hecho. Esto est¨¢ en el origen de los grandes problemas y todo lo dem¨¢s es una consecuencia: ineficiencia, mayores costes, rigidez en la gesti¨®n... El sistema necesita una profunda reforma y esta no ser¨¢ posible sin la colaboraci¨®n del sector privado.

J. R. R. Hay que hacer reformas e innovar en las formas de gesti¨®n. Pero si entra en juego el sector privado, hay que preguntarse: ?los riesgos se trasfieren o no se transfieren a la empresa? Porque privatizar un centro sanitario para que la empresa gane dinero si va bien y el sector p¨²blico lo rescate si va mal no parece razonable. Y aqu¨ª hemos visto que hay dos cuestiones importantes. La primera la podemos llamar ¡°las amistades peligrosas¡±, es decir, las dudas sobre la connivencia entre el poder pol¨ªtico que impulsa una concesi¨®n y las empresas que recogen ese contrato. Y, en segundo lugar, tenemos que plantearnos si tenemos capacidad t¨¦cnica para controlar de forma adecuada desde el sector p¨²blico los servicios externalizados, porque el riesgo de pagar m¨¢s por servicios peores puede ser muy grande.

I. R. Hay un gran tema de fondo y es si es leg¨ªtimo el ¨¢nimo de lucro en sanidad. Las empresas tienen que ganar dinero y cumplir las leyes, son sus dos obligaciones m¨¢ximas. Algunos dicen que esto hace que no est¨¦n preparadas para colaborar con un servicio p¨²blico, porque al retribuir a los accionistas v¨ªa dividendos est¨¢n restando dinero de la asistencia a los pacientes. Pero este problema de partida puede compensarse con flexibilidad en la gesti¨®n, innovaci¨®n y eficiencia. Con las concesiones hemos visto que la empresa privada es capaz de ofrecer calidad a menor precio, con satisfacci¨®n de pacientes y profesionales, y sin listas de espera. Y eso es lo realmente importante.

J. R. R. Cuando se afirma que los hospitales privatizados tienen unos menores costes se ignoran algunas cosas importantes. Una es que son nuevos, con plantillas bien dise?adas y j¨®venes, formas de gesti¨®n modernas... Otra es el tama?o. Los grandes hospitales p¨²blicos, por el lugar que ocupan en el sistema, requieren modelos de organizaci¨®n complejos, lo que les lleva a incurrir en mayores costes. As¨ª que cuando se destaca que los nuevos hospitales privatizados hacen este u otro acto m¨¦dico a menor precio que los hospitales de referencia, probablemente sea porque son nuevos y peque?os (o medianos), no porque sean de gesti¨®n privada. En Andaluc¨ªa, por ejemplo, las empresas p¨²blicas tambi¨¦n han obtenido excelentes resultados en t¨¦rminos de eficiencia t¨¦cnico-productiva.

I. R. Un problema grave de la sanidad es que el debate est¨¢ plagado de apriorismos ideol¨®gicos y sectarismo. El PP desmantela ahora estas empresas p¨²blicas en Andaluc¨ªa, lo que es una p¨¦rdida importante. Y Valencia pone fin a las concesiones, que es un modelo que ha dado grandes frutos y podr¨ªa haber dado m¨¢s. Todo esto genera una distancia que parece insalvable entre empresas y administraciones. Esto es una tragedia porque el sector p¨²blico necesita reformas y creo que no se avanzar¨¢ sin la colaboraci¨®n del sector privado. Y el sector privado no ganar¨¢ peso en sanidad si no es en colaboraci¨®n con el sector sanitario p¨²blico.

J. R. R. Es l¨®gico que la privatizaci¨®n sea recibida con cierto recelo por parte de la poblaci¨®n. En Madrid, desde el primer momento, los nuevos hospitales ten¨ªan una base de oportunismo pol¨ªtico y mala planificaci¨®n. Se pusieron los hospitales all¨ª donde Esperanza Aguirre estimaba que le iban a dar una ventaja. Adem¨¢s, se utiliz¨® un m¨¦todo que ten¨ªa un peligro enorme: hoy prometes un hospital, lo construyes en los siguientes cuatro a?os, lo inauguras antes de las siguientes elecciones y el coste lo trasladas a las siguientes legislaturas, o sea, a la pr¨®xima generaci¨®n, con contratos que a veces llegan a durar 30 a?os. Si a todo esto le sumamos la sospecha de intereses ocultos entre gobiernos y empresas concesionarias, es comprensible que se produzca cierto rechazo social.

I. R. Si miramos las concesiones, aunque hayan obtenido buenos resultados de gesti¨®n, podemos decir que el balance final no es bueno. Han quedado muy vinculadas al PP en el imaginario popular. La Comunidad de Madrid, adem¨¢s, ha tenido un problema grav¨ªsimo de comunicaci¨®n y negociaci¨®n con los profesionales. Desgraciadamente, en Espa?a no hay ninguna concesi¨®n que haya vivido bajo otro partido pol¨ªtico, si no es para revertirlo, como ha hecho ahora la Comunidad Valenciana. Lo curioso es que ni siquiera sabemos si el PP quer¨ªa desarrollar un modelo espec¨ªfico de concesiones o eran apuestas regionales, porque la verdad es que el partido nunca las ha apoyado en los programas a nivel nacional.

J. R. R. Yo creo que las concesiones eran un experimento que podr¨ªa perfectamente haberse reconducido dentro de las llamadas nuevas formas de gesti¨®n en el ¨¢mbito p¨²blico. Es decir, modelos basados en empresas p¨²blicas, fundaciones, consorcios... que permitan una modernizaci¨®n de la gobernanza y la gesti¨®n sin quitar recursos ni debilitar a lo p¨²blico. Hay una falta de ambici¨®n a la hora de aplicar algunas medidas que, desde lo p¨²blico, podr¨ªan mejorar la eficiencia del sistema. Otra asignatura pendiente es Muface, un privilegio solo para una parte de la poblaci¨®n, los funcionarios, muy dif¨ªcil de justificar y que tambi¨¦n es una forma de privatizaci¨®n de fondos p¨²blicos.

I. R. Para ser un privilegio, resulta que es m¨¢s barato. No creo en los grandes principios que den m¨¢s o menos coherencia al sistema, sino en los datos y resultados. Y Muface es una cosa que funciona bien y muy apreciada por los funcionarios. Hay estudios que muestran que las aseguradoras privadas llegan a perder dinero y que esto no se solucione es una muestra del mal entendimiento entre la Administraci¨®n P¨²blica y las empresas. Eliminar Muface aumentar¨ªa el gasto p¨²blico y las listas de espera.

J. R. R. S¨ª es un privilegio y lo de que sea m¨¢s barato puede ser discutible. La ¨²nica raz¨®n por la que Muface sigue existiendo es porque la mitad o m¨¢s de diputados y responsables pol¨ªticos forma parte de este sistema y no es habitual que la gente vote en contra de sus intereses. Nadie habla de eliminar Muface ahora de golpe. Bastar¨ªa con hacer permanente el paso al sistema p¨²blico, que ahora es reversible, para que con el paso de los a?os el sistema se fuera extinguiendo.

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