Acertar con la medicaci¨®n: emergen los tratamientos personalizados para las enfermedades mentales

Es una inquietud que conoce especialmente todo aquel al que le haya tocado entrar en una consulta de psiquiatr¨ªa. ?Llegar¨¢ el d¨ªa en que los trastornos mentales se midan, parcial o completamente, con par¨¢metros objetivos? ?Dejaremos los psiquiatras de interpretar de modo subjetivo, de improvisar y de funcionar mediante ensayo-error? No son cuestiones sencillas; tampoco bald¨ªas. Son preguntas que, aunque t¨ªmidas y tard¨ªas, est¨¢n logrando salir de sus torres de marfil tradicionales: laboratorios, universidades y c¨ªrculos de investigaci¨®n. Pero, ?podr¨¢n llegar alg¨²n d¨ªa a los consultorios de salu...

Es una inquietud que conoce especialmente todo aquel al que le haya tocado entrar en una consulta de psiquiatr¨ªa. ?Llegar¨¢ el d¨ªa en que los trastornos mentales se midan, parcial o completamente, con par¨¢metros objetivos? ?Dejaremos los psiquiatras de interpretar de modo subjetivo, de improvisar y de funcionar mediante ensayo-error? No son cuestiones sencillas; tampoco bald¨ªas. Son preguntas que, aunque t¨ªmidas y tard¨ªas, est¨¢n logrando salir de sus torres de marfil tradicionales: laboratorios, universidades y c¨ªrculos de investigaci¨®n. Pero, ?podr¨¢n llegar alg¨²n d¨ªa a los consultorios de salud mental? Para echar un vistazo a la psiquiatr¨ªa del futuro, es necesario hablar de la medicina personalizada y de la psiquiatr¨ªa de precisi¨®n.

La medicina personalizada es un abordaje m¨¦dico que pretende incorporar a los diagn¨®sticos y tratamientos cuantos m¨¢s par¨¢metros o variables individuales sean posibles. Es decir, pasar de un tratamiento gen¨¦rico para todo aquel que tenga un s¨ªntoma o enfermedad determinados a uno adaptado a la persona. No es algo nuevo; siempre se ha tendido hacia este modelo. Hip¨®crates, en el siglo V antes de Cristo, ya trabajaba as¨ª, intuyendo qu¨¦ proporci¨®n de sangre, flegma, bilis amarilla o bilis negra estaba alterada en cada paciente. Claude Bernard, en pleno siglo XIX, afirmaba: ¡°Un m¨¦dico no es un m¨¦dico para los seres vivos, ni tan siquiera para la humanidad, sino un m¨¦dico para la persona; y a¨²n m¨¢s, un m¨¦dico para un individuo en ciertas condiciones m¨®rbidas particulares, en su idiosincrasia¡±.

La incorporaci¨®n de variables plenamente objetivas a esta intenci¨®n personalizadora es m¨¢s reciente. Buen ejemplo de ello es el estudio Framingham, un proyecto de investigaci¨®n que se inaugur¨® en la ciudad hom¨®nima del Estado de Massachusetts, Estados Unidos, en 1948, ?y que a¨²n no ha concluido! Gracias a sus resultados, los cardi¨®logos son capaces de estratificar a sus pacientes en diferentes grupos de riesgo cardiovascular, y as¨ª predicen la probabilidad de eventos como un infarto de miocardio. Para ello tienen en cuenta variables cl¨ªnicas (como la presi¨®n arterial), ambientales (como el tabaquismo) y bioqu¨ªmicas (como el colesterol). Actualmente, en ¨¢reas como la oncolog¨ªa, conocer la estirpe gen¨¦tica del c¨¢ncer en cuesti¨®n es mucho m¨¢s determinante para el tratamiento que describir bien sus s¨ªntomas o incluso su localizaci¨®n exacta. La definici¨®n de estos grupos bas¨¢ndose en la biolog¨ªa particular, definidos m¨¢s all¨¢ de los s¨ªntomas externos o fenotipos (del griego phanein, ¡°aparecer¡±, ¡°mostrar¡±), permite conocer qu¨¦ le ocurre a cada persona y escoger el mejor tratamiento para ella.

?Y qu¨¦ papel tiene la psiquiatr¨ªa en todo esto? Trastornos mentales y mediciones objetivas. Psiquiatr¨ªa y anal¨ªticas. ?No son estas estupendas parejas de ox¨ªmoron? En efecto, el div¨¢n se ha asociado tradicionalmente a aquello subjetivo. Empezando por el psi?co?an¨¢lisis: ?qu¨¦ significa este sue?o, o este s¨ªntoma, para ti? O, entrando en cualquier consulta de hoy en d¨ªa, ?c¨®mo est¨¢ tu estado de ¨¢nimo? Este enfoque no tiene por qu¨¦ ser necesariamente malo, ni tampoco bueno. Es eso: subjetivo, y tambi¨¦n muy actual.

En cambio, en nuestro imaginario colectivo, el laboratorio encarna todos aquellos par¨¢metros tachados de objetivos: gramos de glucosa por decilitro de sangre; milimoles de sodio por litro de sangre. Todos ellos inmutables, medidos con una precisi¨®n, fiabilidad y validez incontestables. Algo propio de tantas otras especialidades m¨¦dicas.

Aqu¨ª es donde entramos con la psiquiatr¨ªa de precisi¨®n. Este t¨¦rmino, acu?ado por primera vez en el a?o 2015 por el doctor Eduard Vieta, se erige como el reflejo de esta medicina personalizada, aplicada al estudio de los trastornos mentales. Hay diversas variables que han ido saltando a la palestra con un mensaje claro: ¡°Yo soy la que te permitir¨¢ saber qu¨¦ le ocurre al paciente¡±; ¡°yo te voy a indicar c¨®mo tratarle¡±. Pero muchas veces no podemos fiarnos de ellas. La mayor¨ªa han sido rechazadas de lleno, otras se han ido dejando de lado, y algunas a¨²n siguen all¨ª, intentando persuadirnos. Pienso, por ejemplo, en t¨¦cnicas de an¨¢lisis gen¨¦tico, como el genotipado del citocromo P450, que se han establecido con m¨¢s o menos ¨¦xito y se usan actualmente para predecir la tolerabilidad a ciertos f¨¢rmacos. Tambi¨¦n me refiero a las puntuaciones de riesgo polig¨¦nico, en las que se estudia qu¨¦ influencia tienen centenares de mutaciones distintas sobre el desarrollo de un determinado trastorno mental. Y, en clave m¨¢s mundana, tambi¨¦n pienso en todos aquellos datos que pronto van a recolectarse mediante nuestro smartphone: cantidad y calidad del sue?o, patr¨®n de actividad diurna, entre otros.

De un modo u otro, a nadie se le escapa que estos conjuntos inmensos de datos, casi infinitos, necesitar¨¢n de herramientas de an¨¢lisis estad¨ªstico nuevas y m¨¢s potentes. En efecto, parece el momento de la inteligencia artificial y la reci¨¦n llegada psiquiatr¨ªa computacional; herramientas que, desde su caja negra, nos ayuden a interpretar aquello para lo que la mente humana parece carecer de potencia algor¨ªtmica suficiente.

Llegados ya al a?o 2023, el progreso cient¨ªfico parece haber alcanzado unas cotas hasta hace poco inimaginables. Una de las l¨ªneas de investigaci¨®n m¨¢s prometedoras son las ves¨ªculas extracelulares (VEC), unas gotitas de grasa microsc¨®picas que se liberan continuamente de todas las c¨¦lulas de nuestro cuerpo y que contienen informaci¨®n molecular (prote¨ªnas, ¨¢cidos nucleicos y l¨ªpidos) del lugar de origen. El punto importante, nuestro giro narrativo, es que estos ¨²ltimos a?os hemos aprendido a aislar de la sangre aquellas que provienen del cerebro, hacerlas ¡°explotar¡± y analizar su contenido. Este, a la vez, nos aporta informaci¨®n en vivo de lo que ocurre espec¨ªficamente en nuestras neuronas: ?est¨¢n inflamadas?, ?hay una alteraci¨®n en su captaci¨®n de glucosa?, ?es m¨¢s bien un problema en la funci¨®n de sus mitocondrias, o de cualquier otro de sus componentes? Las ves¨ªculas funcionan como una especie de biopsia l¨ªquida, aport¨¢ndonos datos directamente de nuestro ¨®rgano rey. Y es que, hasta ahora, muchos de los par¨¢metros que med¨ªamos en sangre eran generales, sist¨¦micos, y pod¨ªan estar habl¨¢ndonos de problemas que ten¨ªan su origen en otros sitios; quiz¨¢ en el ri?¨®n, tal vez en el h¨ªgado, pero siempre sembrando cierta confusi¨®n. Las VEC modifican el paisaje de variables que podemos captar y usar; un viraje no s¨®lo m¨¢s preciso en el ¨¢mbito cuantitativo, sino tambi¨¦n diferente cualitativamente.

En definitiva, esta nueva manera de medir, terriblemente m¨¢s espec¨ªfica y, por ende, cient¨ªficamente m¨¢s v¨¢lida, nos facilitar¨¢ much¨ªsimo la transici¨®n de los fenotipos psiqui¨¢tricos (patrones de pensamientos, emociones y conductas, como cuando decimos ¡°trastorno depresivo mayor¡±) a los endofenotipos o biotipos (nuestras caracter¨ªsticas biol¨®gicas). As¨ª, mediante el endofenotipado de los pacientes con trastornos mentales (en especial, los severos), seremos capaces de estratificarlos en cajetillas biol¨®gicas y ser¨¢ m¨¢s f¨¢cil (y congruente) acotar el tratamiento farmacol¨®gico. Una anal¨ªtica de sangre podr¨¢ llegar a ser determinante para acertar con la medicaci¨®n psiqui¨¢trica. Un cambio que, en las consultas, podr¨ªa adoptar el siguiente formato:

Motivo de consulta: ¡°Doctor, me encuentro tan mal que soy incapaz de salir de casa, y ya hemos probado cinco f¨¢rmacos¡±.

El doctor, en la actualidad: ¡°Entiendo, cambiemos de f¨¢rmaco¡± (al siguiente de la gu¨ªa cl¨ªnica que corresponda, elaborada seg¨²n los ensayos cl¨ªnicos dise?ados seg¨²n los fenotipos).

El doctor, en unos a?os: ¡°Entiendo, pidamos una anal¨ªtica, analicemos tu endofenotipo y escojamos el tratamiento en funci¨®n de los resultados¡±.

?Revoluci¨®n inminente? No lo s¨¦. Pero es evidente que hay un nuevo jugador en la partida de cartas de la medicina personalizada: la psiquiatr¨ªa de precisi¨®n. Y, aunque joven e inexperta, tiene, quiz¨¢s, la mejor mano. Tomen asiento y ag¨¢rrense; el espect¨¢culo va a empezar.

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