?Est¨¢ la psiquiatr¨ªa cl¨¢sica en crisis?

La locura es una vieja compa?era de la humanidad. El C¨®digo de Hammurabi, escrito hace 3.700 a?os, se refiere a ella como al ropaje de los hombres cuando los dioses los abandonan, y los antiguos griegos llegaron a clasificarla distinguiendo entre ¡°man¨ªa¡±, ¡°melancol¨ªa¡± y ¡°demencia¡±, pero solo hace algo m¨¢s de siglo y medio que la psiquiatr¨ªa se ocupa de ella. En todo ese tiempo, investigaciones y tratamientos no han impedido que las denominadas enfermedades mentales sigan resisti¨¦ndose a nuestros esfuerzos ¡°para dar con sus or¨ªgenes o aliviar los sufrimientos que entra?an. Hoy d¨ªa, hay que reconocer el triste estado en el que nos encontramos en este terreno, en lugar de negar la realidad o refugiarnos en un mundo ilusorio¡±, escribe Andrew Scull, historiador de la psiquiatr¨ªa, en el prefacio de su libro Desperate remedies. Psychiatry and the Mysteries of Mental Illness (Remedios a la desesperada. Psiquiatr¨ªa y los misterios de la enfermedad mental; Penguin Books, 2022; sin edici¨®n en espa?ol), en el que pasa revista al pasado, al presente y se asoma al, en su opini¨®n, incierto futuro de la especialidad. ¡°No se puede negar que se han hecho progresos, pero tampoco ignorar el precio que hay que pagar a veces por las mejoras psiqui¨¢tricas logradas¡±. Las razones de esta situaci¨®n hay que buscarlas ¡°en nuestra profunda ignorancia de la etiolog¨ªa de las perturbaciones mentales¡±, escribe. Catedr¨¢tico de Sociolog¨ªa de la Universidad de San Diego, Andrew Scull habla desde fuera de la profesi¨®n m¨¦dica, pero como gran conocedor de la realidad hist¨®rica y actual de una especialidad que, seg¨²n ¨¦l, se enfrenta a una crisis, falta de nuevas municiones contra los trastornos mentales y ante la competencia creciente de la psicolog¨ªa en el ¨¢mbito de los des¨®rdenes menores. Scull se refiere no solo a la psiquiatr¨ªa cl¨¢sica, que ha buscado hist¨®ricamente tratar la enfermedad, sino tambi¨¦n a la corriente alternativa m¨¢s centrada en el paciente y en su entorno social, ya que ambas carecen, en su opini¨®n, de remedios eficaces contra los trastornos mentales graves, objeto principal de su libro.

Jos¨¦ Luis Carrasco, catedr¨¢tico de Psiquiatr¨ªa de la Universidad Complutense y jefe de la unidad de psiquiatr¨ªa del Hospital Cl¨ªnico de Madrid, con d¨¦cadas de experiencia, niega rotundamente que pueda hablarse de crisis de la profesi¨®n. Los psiquiatras son m¨¢s necesarios que nunca, alega. ¡°Lo que define a la psiquiatr¨ªa, como a la medicina en general, es el paciente; personas con dolencias a las que hay que dar una respuesta¡±, dice, sentado en la peque?a sala de reuniones de su consulta privada madrile?a. Despu¨¦s de todo, el desaf¨ªo de esta especialidad es enorme, dada la complejidad del ser humano. Carrasco reconoce que queda mucho por saber, pero eso no oscurece los progresos que se han hecho. ¡°La vida de una persona con esquizofrenia es infinitamente mejor hoy que hace 50 a?os. Y una persona con depresi¨®n mayor grave puede llevar una vida casi normal, cuando hace medio siglo estar¨ªa incapacitada o se habr¨ªa suicidado¡±.

Jordi Artigue, psic¨®logo cl¨ªnico y presidente de la Asociaci¨®n Espa?ola de Neuropsiquiatr¨ªa (AEN), con un siglo de historia, es de la misma opini¨®n. Es cierto que el cerebro encierra todav¨ªa muchos misterios, ¡°pero s¨ª que se ha avanzado, gracias a estudios de seguimiento de pacientes desde la infancia hasta la edad adulta, en el conocimiento de lo que llamamos factores de riesgo que llegan a precipitar la aparici¨®n de un trastorno mental, incluso de los m¨¢s graves como la esquizofrenia y la psicosis¡±, explica por tel¨¦fono desde Barcelona, donde reside. Tampoco cree que la psiquiatr¨ªa est¨¦ en crisis. Lo que s¨ª puede estarlo, admite, es el papel del psiquiatra aislado, pero no el del que trabaja en equipo con los dem¨¢s profesionales de salud mental. En ese contexto es cada vez mayor la equiparaci¨®n entre psiquiatras y psic¨®logos. Los primeros siguen siendo los notarios del estado mental de las personas en cuestiones legales y criminales, y los que recetan psicof¨¢rmacos, pero Artigue asegura que las diferencias jer¨¢rquicas en los equipos p¨²blicos de salud mental son cada vez menores. Y que, en algunos de ellos, la categor¨ªa salarial del psiquiatra y el psic¨®logo es la misma. Carrasco confirma esta sinton¨ªa, pero, en su opini¨®n, la visi¨®n del psiquiatra, al ser m¨¦dico, ¡°es m¨¢s integral¡±.

Visto desde una perspectiva hist¨®rica, esta situaci¨®n podr¨ªa entenderse como una p¨¦rdida de hegemon¨ªa de una especialidad m¨¦dica nacida con el prop¨®sito de curar la locura y que ha ejercido soberan¨ªa absoluta en ese terreno durante d¨¦cadas, ensayando en sus pacientes todo tipo de remedios, muchos de ellos aberrantes, que Scull detalla en su libro. Llevado por la sospecha de que la enfermedad pod¨ªa tener su origen en simples infecciones, un psiquiatra de Estados Unidos lleg¨® a extirpar las am¨ªgdalas, el bazo o los ovarios a sus pacientes, o a extraerles los dientes. Se recurri¨® tambi¨¦n a inyecciones de insulina y otras sustancias para provocar comas artificiales en un intento de liberar al enfermo de su condici¨®n. En Italia surgi¨® el electrochoque, pr¨¢ctica que se extendi¨® enseguida por el mundo, y un psiquiatra portugu¨¦s, Egas Moniz, recibi¨® en 1949 el Premio Nobel de Medicina por haber ideado una intervenci¨®n quir¨²rgica supuestamente milagrosa que se revel¨® como un tr¨¢gico fiasco, la lobotom¨ªa. Entre tanto, el psicoan¨¢lisis, la cura por la palabra, conquistaba ya a un amplio sector de los psiquiatras, aunque la verdadera revoluci¨®n llegar¨ªa a mediados de los a?os cincuenta del siglo pasado con la irrupci¨®n de los psicof¨¢rmacos, que permitieron abrir las puertas de los llamados manicomios. Pero estos medicamentos tampoco han sido la panacea. ¡°Ni los antipsic¨®ticos ni los antidepresivos son la penicilina psiqui¨¢trica¡±, escribe ?Scull. ¡°Son apenas vendas, fuente de alivio de los s¨ªntomas por los que, con frecuencia, hay que pagar el elevado precio de los efectos secundarios¡±.

La psiquiatra brit¨¢nica Joanna Moncrieff, muy cr¨ªtica con la l¨ªnea oficial, ha estudiado ampliamente el tema y alerta en su libro Hablando claro (Herder) de que falta investigaci¨®n sobre el impacto que el uso prolongado de estas drogas pueda tener en las neuronas.

Con todas sus deficiencias, los psicof¨¢rmacos han sido hasta ahora un recurso esencial de la psiquiatr¨ªa, pero su futuro es incierto. Querellas judiciales o ensayos m¨¢s rentables ?¡ª?las razones no han sido aclaradas¡ª han llevado a las grandes compa?¨ªas farmac¨¦uticas a abandonar sorprendentemente este terreno. ¡°En los ¨²ltimos 10 a?os¡±, escribe Scull, ¡°GlaxoSmith?Kline ha cerrado sus laboratorios psiqui¨¢tricos, AstraZeneca ha reducido notablemente la investigaci¨®n interna en psicofarmacolog¨ªa y Pfizer ha recortado dr¨¢sticamente los fondos de investigaci¨®n¡± en este campo. El doctor Carrasco lo certifica y reconoce que hace tiempo que no se comercializan nuevos preparados, aunque ¨¦l lo atribuye a algunos fracasos concretos, y est¨¢ convencido de que los ensayos proseguir¨¢n.

El papel de estos medicamentos sigue siendo importante porque, como se?ala Jordi Artigue, de lo que se trata hoy d¨ªa es de mejorar la calidad de vida de los pacientes. Lograr lo que la medicina ha conseguido con la diabetes o el asma, enfermedades cr¨®nicas con las que se puede vivir gracias a la medicaci¨®n. Muchos artistas e intelectuales famosos han padecido trastornos mentales sin que eso fuera un freno a su vida creativa. Juan Ram¨®n Jim¨¦nez compuso su obra acosado por las depresiones, igual que Virginia Woolf. Aunque la escritora brit¨¢nica termin¨® suicid¨¢ndose. Todav¨ªa hoy sigue siendo una asignatura pendiente para los equipos de salud mental reducir la tasa de suicidios. Aunque resulta imposible saber cu¨¢ntas de las 4.000 personas que se quitan la vida en Espa?a anualmente lo hacen empujadas por el inexpresable sufrimiento de la enfermedad mental.

¡°Nosotros no hablamos de enfermedad, sino de trastornos mentales¡±, puntualiza Artigue en nombre de un amplio sector que rechaza ese t¨¦rmino en el que ha ido cristalizando, quiz¨¢s, el viejo estigma de la locura. La brit¨¢nica Moncrieff evita referirse incluso a ¡°pacientes¡± o ¡°tratamientos¡±, huyendo de su connotaci¨®n m¨¦dica. ¡°Es que ni siquiera tenemos claro lo que es enfermedad¡±, afirma Javier ?lvarez, psiquiatra retirado despu¨¦s de m¨¢s de tres d¨¦cadas de trabajo en el Hospital General de Le¨®n, los ocho ¨²ltimos como jefe del servicio de psiquiatr¨ªa. Lo que dice la OMS al respecto le parece rid¨ªculo y, en todo caso, la enfermedad ¡°es una etiqueta social¡±, sentencia ante una taza de caf¨¦ en un bar de Segovia. Este psiquiatra desenga?ado de los tratamientos que ofrece la sanidad p¨²blica, y creador en 2015 de la asociaci¨®n NuevaPsiquiatr¨ªa, que pretende otorgar m¨¢s poder a los pacientes (o usuarios) en el abordaje de su dolencia, manifiesta serias dudas sobre los diagn¨®sticos m¨¦dicos, sobre todo en el apartado mental, ¡°porque no hay marcadores patol¨®gicos objetivos, sino un enunciado de s¨ªntomas fijado por la Asociaci¨®n Americana de Psiquiatr¨ªa (APA) en su Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) (Manual diagn¨®stico y estad¨ªstico en salud mental), del que, desde el primero, publicado en los a?os cincuenta del siglo pasado, van ya cinco revisiones. Si en la primera catalogaba 105 trastornos, en la ¨²ltima (de 2013) ya cataloga 350¡å.

Al amparo de ese ¨²ltimo manual de la APA florecen nuevos s¨ªndromes. Y se multiplican las prescripciones de psicof¨¢rmacos a una poblaci¨®n que, cuenta Artigue, reclama pastillas hasta para superar una emoci¨®n tan normal en determinados momentos como la tristeza. Esta ¡°psicopatologizaci¨®n¡± de la vida es responsable, en parte, del consumo excesivo de antidepresivos que se da en Espa?a, cree este psic¨®logo. Pero el fen¨®meno es universal. En su libro El manicomio qu¨ªmico (Enclave de Libros), publicado en espa?ol en 2017, el psiquiatra italiano Piero Cipriano se muestra convencido de que hoy d¨ªa uno se convierte sin darse cuenta en paciente psiqui¨¢trico porque para anular cualquier emoci¨®n fuerte ¡°existe una p¨ªldora¡±. Un fen¨®meno que vendr¨ªa a demostrar, seg¨²n Jos¨¦ Luis Carrasco, que lo que est¨¢ en crisis es el concepto de enfermedad mental. Un t¨¦rmino que define estados muy concretos de sufrimiento que no se pueden orillar mientras haya personas que los padecen y reclaman ayuda. Por eso lamenta que se pierda el tiempo ¡°en disquisiciones te¨®ricas¡± y alerta del peligro de centrarnos en el malestar de la vida cotidiana y dejar de lado los trastornos graves como la esquizofrenia.

Quiz¨¢s el fallo no est¨¦ en el individuo, sino en un engranaje social cada vez m¨¢s complejo y exigente, que resulta insoportable para muchas personas y las lleva a saturar las consultas de salud mental. Nel Gonz¨¢lez Zapico, presidente de la Confederaci¨®n Salud Mental Espa?a, ONG que agrupa a numerosas asociaciones de pacientes y a sus familiares, atribuye a la incapacidad social de aceptar la diferencia parte del sufrimiento de los pacientes psiqui¨¢tricos. Por eso, la organizaci¨®n que preside se esfuerza en explicar machaconamente en seminarios y cursillos escolares que los trastornos mentales no son algo ajeno y lejano, sino que est¨¢n inscritos de alguna manera en nuestra fr¨¢gil condici¨®n humana y pueden aflorar en un momento determinado. ¡°El camino de aproximaci¨®n a estos des¨®rdenes no es el biol¨®gico, sino uno de respeto profundo a la dignidad humana y a los derechos humanos¡±, argumenta, sentado en la sede madrile?a de la organizaci¨®n ¡ª?para la que trabajan 4.300 personas a distinto nivel al tratarse de una ONG¡ª. Gonz¨¢lez est¨¢ convencido de que muchos de los pacientes psiqui¨¢tricos lo son por haber sufrido una ¡°violaci¨®n emocional¡±, es decir, una experiencia brutal que les ha superado emocionalmente.

En realidad, hace tiempo que nadie apunta a un ¨²nico origen de los trastornos mentales, sino a un entramado complejo de factores. Se ha impuesto la explicaci¨®n multicausal, que engloba todo lo que constituye la biograf¨ªa ¨ªntima y social de un ser humano, pero que, al mismo tiempo, deja sin despejar la inc¨®gnita suprema de estos des¨®rdenes, merezcan o no el nombre de ¡°enfermedad¡±. En d¨¦cadas de b¨²squeda, las oscilaciones han sido muchas y todav¨ªa subsisten diferencias. El enfoque psicol¨®gico da especial importancia a esas circunstancias vitales capaces de ¡°alterar las relaciones y los v¨ªnculos y precipitar a la larga, si no son tratados, un problema de trastorno mental grave¡±, como dice Jordi Artigue. Pero muchos psiquiatras, como Jos¨¦ Luis Carrasco, tienen presentes los aspectos biol¨®gicos de la enfermedad, por m¨¢s que consideren esenciales los hallazgos de la epigen¨¦tica psiqui¨¢trica que estudia el impacto de la alimentaci¨®n, el calor emocional recibido en la infancia o el odio o los malos tratos que se puedan haber padecido. ¡°Todo eso se va expresando en los genes y va formando el cerebro¡±, se?ala Carrasco, que rechaza enf¨¢ticamente que pueda hablarse, como se hace a veces dentro de la profesi¨®n, de psiquiatr¨ªa biol¨®gica o psiquiatr¨ªa social. El propio ?Scull se muestra convencido de que la explicaci¨®n final a estos trastornos tiene que ser biol¨®gica y biogr¨¢fica, aunque al fin y al cabo la disyuntiva puede ser falsa, porque lo innato y lo adquirido se confunden en un ¨®rgano tan enormemente pl¨¢stico como el cerebro humano.

De lo que Carrasco y Artigue se quejan, al igual que muchos de sus colegas europeos, es del problema esencial de la sanidad p¨²blica en el ¨¢rea mental: la falta de tiempo. Un sistema que aboca a los psiquiatras a ser meros prescriptores de psicof¨¢rmacos. Cuando los pacientes se acumulan en las consultas, y apenas hay 10 minutos para atenderlos, ?qu¨¦ se puede hacer? ¡°Pues le das medicaci¨®n para mejorar un poquito su estado de ¨¢nimo¡±, dice Jos¨¦ Luis Carrasco, ¡°y lo mandas al psic¨®logo, que le va a ver dentro de cinco meses y una vez al mes¡±. Artigue mira con envidia experiencias tan ambiciosas como la llevada a cabo en Finlandia por Jaakko Seikkula. Este psic¨®logo ide¨® en 1985 una f¨®rmula de asistencia psiqui¨¢trica denominada ¡°di¨¢logo abierto¡± que permite tratar en su propio domicilio a la persona que sufre una crisis aguda. Cuando se recibe el aviso de que alguien est¨¢ experimentando un episodio de este tipo, un equipo completo de trabajadores de salud mental (psiquiatra, psic¨®logo, enfermero y asistente social) se presenta en el domicilio del afectado. Lo atienden y le dedican el tiempo necesario en sucesivas visitas hasta que consideran que est¨¢ recuperado. ¡°Seg¨²n las estad¨ªsticas que publican, han conseguido una reducci¨®n del 80% de los casos de esquizofrenia y otro tanto de los episodios psic¨®ticos¡±, cuenta Artigue. Para este psic¨®logo de formaci¨®n psicoanal¨ªtica, cualquier terapia es buena ¡ªsea de orientaci¨®n cognitiva, gest¨¢ltica, familiar o psicoanal¨ªtica¡ª dependiendo de la duraci¨®n de las sesiones. El tiempo es tambi¨¦n clave para el doctor Carrasco, que atribuye a la precipitaci¨®n muchos de los errores del pasado. Nosotros no lo veremos, cierto, pero est¨¢ convencido de que la ¡°din¨¢mica¡± investigaci¨®n psiqui¨¢trica nos dar¨¢ un d¨ªa las respuestas que buscamos.

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