La advertencia de la variante ¨®micron para Am¨¦rica Latina

A d¨ªa de hoy parece extremadamente improbable que nos libremos del virus del coronavirus. Si quedaba alg¨²n tipo de tenue esperanza para un mundo sin este virus, ¨®micron la ha borrado por completo con su inusitada capacidad de contagio. El mundo entero, y Am¨¦rica Latina con ¨¦l, est¨¢, por tanto, en el tr¨¢nsito de una pandemia (caracterizada por impactos agudos, que hemos dado en llamar picos u olas de dif¨ªcil predicci¨®n) a una endemia (definida por contagios estables o predecibles, c¨ªclicos como lo son los de la gripe o los resfriados causados por otros coronavirus). Y ¨®micron se est¨¢ convirtien...

A d¨ªa de hoy parece extremadamente improbable que nos libremos del virus del coronavirus. Si quedaba alg¨²n tipo de tenue esperanza para un mundo sin este virus, ¨®micron la ha borrado por completo con su inusitada capacidad de contagio. El mundo entero, y Am¨¦rica Latina con ¨¦l, est¨¢, por tanto, en el tr¨¢nsito de una pandemia (caracterizada por impactos agudos, que hemos dado en llamar picos u olas de dif¨ªcil predicci¨®n) a una endemia (definida por contagios estables o predecibles, c¨ªclicos como lo son los de la gripe o los resfriados causados por otros coronavirus). Y ¨®micron se est¨¢ convirtiendo en un tramo decisivo en ese tr¨¢nsito. Qu¨¦ tan bien lo transitemos, el impacto que tenga en cada pa¨ªs o cada ciudad, depender¨¢ principalmente de tres factores. Primero, la calidad de la pared inmunol¨®gica construida a base de vacunaci¨®n, pero tambi¨¦n de infecciones anteriores. Segundo, las caracter¨ªsticas intr¨ªnsecas de esta variante frente a las anteriores. Y por ¨²ltimo el contexto con el que se reciba en cada lugar.

Muros de solidez incierta

La principal diferencia entre diciembre de 2021 y marzo de 2020 es que la humanidad ya no es ¡°inmunol¨®gicamente naive¡± ante el SARS-CoV-2. Una inmensa mayor¨ªa dispone de alg¨²n tipo de inmunidad adquirida: bien por vacunaci¨®n, infecci¨®n pasada o una combinaci¨®n de ambas.

Para definir la calidad de esa pared observamos c¨®mo desciende la probabilidad de cada uno de los resultados de inter¨¦s seg¨²n la condici¨®n de partida de la persona: si est¨¢s vacunado, ?c¨®mo de probable es que te infectes, tengas s¨ªntomas, acabes en el hospital, en una UCI o fallecido en comparaci¨®n con una persona no vacunada? ?C¨®mo cambia eso en funci¨®n del tipo de vacuna y pauta (n¨²mero de dosis) recibidas? ?Y si te has infectado en el pasado, qu¨¦ efecto tiene sobre dichas probabilidades?

A poco que uno se detenga a contar combinaciones se dar¨¢ cuenta de lo numerosas que son, volvi¨¦ndose pr¨¢cticamente imposible medir todas ellas: cuatro o cinco resultados de inter¨¦s, m¨¢s de diez vacunas distintas, combinables en una, dos o tres dosis, y todo ello para personas con distintas edades o comorbilidades de partida.

Asumiendo esas limitaciones, sin embargo, los datos que nos van llegando de all¨¢ donde ¨®micron ya es variante dominante indican que la pared inmunol¨®gica est¨¢ funcionando. Vistos sin desagregar ni matices, los picos actuales de Sud¨¢frica y el Reino Unido est¨¢n generando menos hospitalizaciones que los anteriores: hasta 3 o 4 de cada 5 se podr¨ªan estar evitando, en proporci¨®n al total de casos. De manera m¨¢s espec¨ªfica, un estudio reciente del MRC Outbreak del Imperial College observ¨® un descenso del 75% al 80% de la probabilidad de hospitalizaci¨®n para personas vacunadas con una doble pauta (la inicial) de Pfizer o AstraZeneca: en aproximadamente 3 de cada 4 mundos las vacunas evitan un covid severo que de otra manera se habr¨ªa producido. Esta cifra todav¨ªa no existe para los refuerzos, pero lo que s¨ª se sabe gracias a datos tempranos de Sud¨¢frica y a otros provistos por el sistema de salud p¨²blica del Reino Unido es que la probabilidad de s¨ªntomas leves se reduce entre un 60% y un 75% tras un refuerzo. Es de prever que esta se combine con la fuerza demostrada por dos dosis contra infecci¨®n grave para aumentar la protecci¨®n versus hospitalizaci¨®n. Al menos en los primeros meses: los datos brit¨¢nicos tambi¨¦n se?alan una p¨¦rdida de inmunidad contra enfermedad leve a las diez semanas. Pero pocos especialistas esperan que pase lo mismo con las defensas celulares que nos mantienen alejados de las UCIs, cuya resistencia temporal se considera a priori mucho mayor. Esta es, por tanto, la primera l¨ªnea de defensa contra ¨®micron: disponer de alg¨²n tipo de vacuna en tu cuerpo, y mejor si es con refuerzo, algo que por desgracia presenta avances muy desiguales en el continente. Pese a que m¨¢s de 6 de cada 10 latinoamericanos ya ha recibido su pauta inicial, la cifra cambia mucho desde el 24,7% guatemalteco al 85% chileno, que adem¨¢s va l¨ªder en administraci¨®n de refuerzos en la regi¨®n y en el mundo entero.

En ausencia de refuerzo pr¨¢cticamente no hay efecto reductor de s¨ªntomas leves con ¨®micron: Pfizer solo evita 1 de cada 3 infecciones, mientras que los viales de AstraZeneca y Sinovac no evitan ninguno salvo que exista refuerzo. En el caso de la ¨²ltima, otros datos preliminares indican que lo ideal es que dicho a?adido sea idealmente de otra vacuna, algo de considerable importancia para los pa¨ªses de Am¨¦rica Latina que confiaron ampliamente en este laboratorio chino o en Sinopharm, cuyo inmunizador funciona de manera similar. Todos los datos recogidos en Colombia, Chile o Argentina indican que dicha confianza, motivada por las entregas tempranas, salvase muchas vidas durante 2021. Pero la informaci¨®n referente a ¨®micron quiz¨¢s aconseja un cambio en la estrategia que de hecho ya est¨¢n empleando los pa¨ªses mencionados, especialmente Chile, donde el refuerzo administrado a quienes recibieron esta pauta inicial es cada vez m¨¢s a menudo de otros laboratorios. De igual forma, ser¨¢ necesario recoger datos de la solidez de vacunas aut¨®ctonas como las cubanas para calibrar hasta qu¨¦ punto sus altos porcentajes de vacunaci¨®n presentan una defensa fuerte a medio plazo.

A todo ello hay que a?adir que no tiene por qu¨¦ ser el caso que todas las variantes pasadas produzcan el mismo tipo de inmunidad. Estos dos pa¨ªses tuvieron olas fuertes de la variante delta: seg¨²n el estudio antes referido del Imperial College, haber pasado una infecci¨®n divide entre dos la probabilidad de acabar en el hospital por culpa de ¨®micron una vez infectado. Pero en Colombia la ¨²ltima fue de mu, en Per¨² era lambda y en Brasil el impacto de la P.1 fue considerable. No es bien conocido a¨²n qu¨¦ clase de respuesta inmunitaria diferenciada puede producir cada una de ellas frente a la llegada de ¨®micron, si es que hay diferencias; pero s¨ª cabe la hip¨®tesis de que algunas sean mejores que otras. Pero, en cualquier caso, la regi¨®n parte con una (triste, por las vidas que quedaron en el camino) ventaja en este frente: el impacto, en algunas zonas devastador, de la pandemia hasta ahora ha dejado a su paso una presumible capa de inmunidad.

Con toda esta informaci¨®n podemos construir un modelo mental de armadura para entender mejor las defensas individuales frente a ¨®micron, u otras variantes: cuando uno no tiene ninguna vacuna ni ha pasado infecci¨®n alguna est¨¢ esencialmente caminando por el mundo expuesto a una infecci¨®n que puede terminar en desarrollo grave. Ese ¡°puede¡± se vuelve menos probable si uno es joven y no tiene ninguna condici¨®n m¨¦dica previa: estos son los primeros, peque?os elementos de la armadura que ya ten¨ªamos de partida. Pero son fr¨¢giles, especialmente comparados con los que hemos ido adquiriendo en los ¨²ltimos 21 meses. Cada dosis de vacuna, hasta completar pauta inicial y refuerzo, a?aden un elemento m¨¢s; especialmente importantes parece tener la base inicial completa. Es probable que haya ciertas diferencias en la calidad de esta parte de la armadura dependiendo de qu¨¦ vacuna tenga uno, pero a¨²n no las conocemos del todo bien y s¨®lo podemos hacer aproximaciones: las basadas en mRNA (Pfizer, Moderna) y la de Oxford junto a Astrazeneca son las m¨¢s estudiadas y parecen particularmente s¨®lidas, aunque quiz¨¢s sea un efecto motivado por la mayor informaci¨®n que existe sobre estas tres. Y una ¨²ltima capa de la armadura la constituye haber pasado una infecci¨®n de SARS-CoV-2.

No parece dif¨ªcil presumir que una inmensa mayor¨ªa de la ciudadan¨ªa de Am¨¦rica Latina tiene al menos partes de esa armadura consigo. Ahora bien, ninguna armadura es perfecta, y no todos la tendr¨¢n con todos sus elementos. De hecho, ser¨¢n una minor¨ªa los j¨®venes, sanos y con triple dosis. As¨ª que la traducci¨®n de la preocupaci¨®n individual a la social es: ?qu¨¦ pasa si ¨®micron es capaz de afectar al suficiente n¨²mero de personas como para que en t¨¦rminos absolutos acabe impactando a muchos con armaduras m¨¢s d¨¦biles, incluso con el riesgo de saturaciones de sistemas hospitalarios?

?M¨¢s contagiosa, menos grave?

Lo primero que confirmamos sobre esta variante fue su capacidad de contagio. Los picos de ¨®micron en Sud¨¢frica, Espa?a o Reino Unido est¨¢n siendo los m¨¢s pronunciados y r¨¢pidos en subir de la pandemia. Las mutaciones que acumula la variante le proporcionan al parecer una mayor capacidad de esquivar la primera l¨ªnea de defensa de la armadura de la inmunidad: la que termina con una infecci¨®n sin s¨ªntomas o s¨ªntomas leves. Ello hace que la proporci¨®n de personas con vacuna o infecci¨®n pasada que se han contagiado haya sido notablemente superior con ¨®micron que con delta, seg¨²n todos los datos disponibles hasta ahora.

Esto tambi¨¦n contribuye a la imagen de menor severidad de la ola: si se contagian m¨¢s personas que cuentan con ciertas defensas, la proporci¨®n de casos graves sobre el total ser¨¢ menor, pero no porque hayamos reducido el numerador en la divisi¨®n (casos graves) sino porque hemos aumentado el denominador (todos los casos, especialmente leves o asintom¨¢ticos).

Habiendo dicho esto, s¨ª hay indicios preliminares pero crecientes de que quiz¨¢s hay un efecto reductor sobre el numerador en la divisi¨®n: personas que en otras condiciones habr¨ªan acabado como un caso grave y no lo han hecho independientemente de su estatus inmunitario. Estos datos son todav¨ªa de laboratorio: un estudio recientemente publicado sobre h¨¢msters en Jap¨®n se ha a?adido a otro publicado hace poco por el laboratorio de la Universidad de Cambridge encabezado por el profesor Ravi Gupta para sugerir que existe un foco de ¨®micron en la infecci¨®n hacia v¨ªas respiratorias superiores que impactar¨ªa menos a las inferiores, reduciendo con ello quiz¨¢s la probabilidad de afectaci¨®n pulmonar grave.

La pregunta central para los gobiernos latinoamericanos es por tanto si esta posible menor severidad intr¨ªnseca, unida a la segura menor severidad por inmunidad, es suficiente para contrarrestar el contagio m¨¢s r¨¢pido que produce picos m¨¢s agudos de ¨®micron. All¨¢ donde lo sea, tendremos olas que pese a producir m¨¢s casos leves terminar¨¢n con menor cantidad absoluta, no s¨®lo proporcional, de desarrollos graves y muertes. Pero el temor reside en donde la ecuaci¨®n arroje un resultado negativo.

Qu¨¦ hacer con el contexto

Pa¨ªses con m¨¢s personas expuestas, con peores armaduras inmunol¨®gicas, estar¨¢n m¨¢s expuestos a terminar con picos m¨¢s graves a los anteriores, o lo suficientemente graves como para que supongan un coste humano considerable. Edad, comorbilidades, tasa de vacunaci¨®n, tipo de pauta y penetraci¨®n de variantes pasadas son esos determinantes. Cuando fallen, o se anticipe que varios pueden fallar, es cuando entran en juego las consideraciones de qu¨¦ se puede hacer para evitarlos.

La ¨²nica respuesta n¨ªtida con los datos actuales es la de reforzar la vacunaci¨®n, aportando esos elementos de defensa a quienes a¨²n no dispongan de ellos. Completar pautas, y reforzar empezando por poblaci¨®n cl¨ªnicamente m¨¢s vulnerable, es la manera m¨¢s clara de reducir la exposici¨®n agregada a un pico desbordante. Una preocupaci¨®n central en varios pa¨ªses de la regi¨®n es no s¨®lo la cobertura de vacunaci¨®n sino su desigual distribuci¨®n. Si tenemos segmentos geogr¨¢ficamente localizados de poblaci¨®n menos protegida es m¨¢s probable un brote espec¨ªfico de ¨®micron con resultados severos en esa zona, toda vez que cabe presumir coincidencia entre estos puntos y aquellos con sistemas de salud m¨¢s d¨¦bil: al fin y al cabo es menos probable que llegue un contingente de vacunas donde ya existe una presencia institucional m¨¢s d¨¦bil que se expresaba, y expresa, en peor infraestructura sanitaria.

La siguiente l¨ªnea de defensa es precisamente ¨¦sa: la construcci¨®n de capacidad de provisi¨®n de salud. Disponer de UCIs, personal y tratamientos adecuados no es una estrategia para reducir el contagio pero s¨ª para mitigar su impacto. Todo ello es urgente a la espera de que los antivirales que recientemente han mostrado en ensayos cl¨ªnicos su poder para reducir desarrollos graves de la covid-19 est¨¦n mundialmente disponibles (algo que no ser¨¢ r¨¢pido, especialmente con Paxlovid, el medicamento de Pfizer que reduce en un 89% la hospitalizaci¨®n y que ha entrado a formar parte de un programa de cesi¨®n de patentes para fabricaci¨®n gen¨¦rica pero cuyo proceso es t¨¦cnicamente complejo). Varios pa¨ªses de la regi¨®n han logrado mejorar al menos en algunos de estos frentes: de la carrera por conseguir ventiladores mec¨¢nicos en abril de 2020 ha quedado capacidad instalada extra en ciudades como Bogot¨¢. Pero en otros lugares, como Per¨², las deficiencias de partida eran tan dram¨¢ticas que el camino por recorrer es todav¨ªa largo.

?Qu¨¦ hueco queda, pues, para las restricciones a la movilidad individual? Am¨¦rica Latina empez¨® pronto con las cuarentenas y los cierres de escuelas, antes incluso de que el virus original estuviera propagado. En aquel momento la incertidumbre reinante y la necesidad de recopilar informaci¨®n eran argumentos a favor de esta primera l¨ªnea de defensa. Pero su uso se convirti¨® en h¨¢bito durante 2020 hasta el punto de desdibujar su l¨®gica funcional, que una vez habiendo adquirido conocimiento suficiente sobre el virus y asumiendo la inevitabilidad de la endemia deber¨ªa ser medido y extremadamente acotado a contextos en los cuales pueda funcionar para frenar un contagio asociado a gravedad que no se puede parar de otra manera a un coste socioecon¨®mico razonable. En endemia, estas restricciones ya no son para desplazar la curva a un futuro (en el que ya estamos gracias a las vacunas) tanto como para achatar picos extraordinarios siempre que no produzcan otros problemas m¨¢s agudos. Se vuelven, adem¨¢s, menos asumibles para una poblaci¨®n comprensiblemente agotada, que siente (porque en t¨¦rminos generales lo ha hecho) que ha cumplido con responsabilidad durante casi dos a?os y espera (porque es lo razonable) que sus gobiernos cumplan con, al menos, las condiciones b¨¢sicas del contrato social que corresponden a la provisi¨®n equitativa y efectiva de acceso a salud. ?stas y no otras, posiblemente con una paulatina mejora en vacunas y tratamientos, son las herramientas centrales de una transici¨®n de pandemia a endemia.

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