Cobertura sanitaria universal: un derecho y un ejercicio de inteligencia colectiva

¡°Se puede contar como se quiera, pero la realidad es que, en Mozambique, la agenda de la salud es la agenda de las organizaciones internacionales¡±. Despu¨¦s de una semana de eufemismos y circunloquios, la sinceridad del funcionario internacional me pareci¨® refrescante. No hab¨ªa tenido oportunidad de visitar el pa¨ªs desde antes de la pandemia, y lo que vi el pasado mes de junio era desolador. La esperanza de vida en Mozambique permanece estancada por debajo de los 58 a?os. Los niveles de mortalidad materno-infantil, retraso en el crecimiento por desnutrici¨®n o mortalidad por VIH-sida siguen siendo intolerablemente altos, incluso en comparaci¨®n con la media de ?frica. La pandemia supuso un duro golpe para el fr¨¢gil sistema sanitario de un pa¨ªs que ya estaba sometido a un alto estr¨¦s pol¨ªtico y financiero como consecuencia del esc¨¢ndalo de ocultaci¨®n de la deuda soberana en 2016, que alej¨® a donantes y que ha llevado a un recorte del 34% en el gasto en salud.

En el D¨ªa Internacional de la Cobertura Sanitaria Universal (CSU), Mozambique ofrece un buen ejemplo de las muchas dificultades pol¨ªticas, financieras y t¨¦cnicas que enfrenta esta aspiraci¨®n fundamental de la salud global. La CSU es, posiblemente, la meta m¨¢s ideol¨®gica y ambiciosa del Objetivo de Desarrollo Sostenible n¨²mero 3, que aglutina la agenda sanitaria. Su prop¨®sito no es acabar con un grupo concreto de enfermedades o cubrir las necesidades de algunos pacientes, sino consolidar el derecho de todas las personas a una salud digna y accesible a trav¨¦s de una buena cobertura de servicios y de la protecci¨®n frente a la ruina sanitaria.

La proporci¨®n de personas que se deslizan a la pobreza como consecuencia de destinar a los pagos directos de servicios sanitarios m¨¢s del 10% del presupuesto familiar no ha hecho m¨¢s que crecer a lo largo de este per¨ªodo

Es un prop¨®sito que busca romper el c¨ªrculo vicioso de enfermedad y pobreza, que contribuye a la equidad reduciendo barreras de acceso para poblaciones excluidas como mujeres y ni?as, y que apuntala la prevenci¨®n frente a riesgos sist¨¦micos como las epidemias. Pero que exige una combinaci¨®n de voluntades pol¨ªticas y presupuestarias que no siempre est¨¢n presentes en los contextos de salud m¨¢s vulnerables.

De acuerdo con el informe de seguimiento de la CSU publicado en 2023 por la Organizaci¨®n Mundial de la Salud y el Banco Mundial, el conjunto de los pa¨ªses analizados han avanzado desde 2000 en el ¨ªndice de cobertura de servicios de salud, pero los avances se estancan a partir de 2015. Lo que es a¨²n peor, la proporci¨®n de personas que se deslizan a la pobreza como consecuencia de destinar a los pagos directos de servicios sanitarios m¨¢s del 10% del presupuesto familiar no ha hecho m¨¢s que crecer a lo largo de este per¨ªodo. Las cifras m¨¢s recientes (2019) estimaban este grupo en m¨¢s de 1.000 millones de personas, el 13,5% de la poblaci¨®n mundial. Se trata de cifras de pobreza relativa (frente a su contexto) y no absoluta (ingresos por debajo de 2,15 d¨®lares diarios), pero el hecho es que el peso de este gasto sanitario limita peligrosamente la financiaci¨®n de otras necesidades esenciales como la vivienda, la alimentaci¨®n o la educaci¨®n, y lastra cualquier estrategia de progreso nacional.

Si ten¨ªamos alguna duda sobre la relevancia de estos factores para el sistema global de preparaci¨®n y respuesta, la pandemia desvel¨® tanto el valor de la CSU como su fragilidad. El impacto directo e indirecto de la covid-19 llev¨® al l¨ªmite a los sistemas sanitarios, mutil¨® la cartera de servicios y empuj¨® a cerca de 100 millones de personas a la pobreza extrema. Todav¨ªa en 2022, uno de cada cuatro pa¨ªses encuestados por la OMS y el Banco Mundial identificaban disrupciones en los programas de inmunizaci¨®n, contra las enfermedades no transmisibles o de nutrici¨®n, entre otros. Mientras, el n¨²mero de personas que declararon dificultades financieras serias como consecuencia del coste de los servicios sanitarios creci¨® cerca del 30% respecto de los niveles previos a la pandemia.

Si queremos recuperar el terreno perdido en materia de CSU necesitamos redoblar los esfuerzos de protecci¨®n frente al gasto catastr¨®fico. Pero es en la cobertura de servicios donde los pa¨ªses de renta baja y media-baja muestran niveles m¨¢s alarmantes, muy especialmente en ?frica subsahariana y sur de Asia. En estos Estados ¡ªcon sistemas de salud m¨¢s d¨¦biles y con mayor dependencia de la financiaci¨®n de los donantes internacionales¡ª, los avances en la cobertura universal pasan por una acci¨®n concertada entre autoridades nacionales y actores externos, adem¨¢s de incrementar las inversiones. Y es en ese territorio donde se han abierto m¨¢s oportunidades.

Mozambique no es el ¨²nico pa¨ªs pobre en el que la agenda nacional de salud deriva en buena medida de lo que hagan las agencias internacionales, incluidas iniciativas globales como la Alianza Mundial para la Inmunizaci¨®n (GAVI), el Fondo Mundial contra la Malaria, el VIH y la Tuberculosis o, m¨¢s recientemente, la Facilidad Financiera Global del Banco Mundial. El peso pol¨ªtico y presupuestario de sus programas obliga a considerar su contribuci¨®n al fortalecimiento de los sistemas nacionales y con qu¨¦ margen de mejora cuentan. Para empezar, la vieja dicotom¨ªa entre las estrategias verticales ¡ªdestinadas a patolog¨ªas concretas¡ª y horizontales ¡ªdestinadas al sistema en su conjunto¡ª ya no se sostiene en la pr¨¢ctica. El subcomponente del indicador de cobertura de servicios de la CSU que ha mejorado de manera m¨¢s destacada desde el a?o 2000 es el de las enfermedades infecciosas, gracias en buena medida al papel de estas iniciativas y de otras similares. Una buena estrategia de vacunaci¨®n, por ejemplo, exige una s¨®lida red de agentes comunitarios de salud, un despliegue de infraestructura sanitaria b¨¢sica y una capacidad razonable de gesti¨®n y coordinaci¨®n por parte de las administraciones. Sea por voluntad propia o por la fuerza de los hechos, la realidad es que los modelos de intervenci¨®n de las grandes iniciativas son hoy infinitamente m¨¢s transversales de lo que eran cuando estas empezaron a operar hace dos d¨¦cadas.

Pero esta relaci¨®n no debe darse por sentada. M¨¢s a¨²n, debe ser dise?ada con cautela para generar c¨ªrculos virtuosos entre unas y otras intervenciones. Y esta es una tarea que debe ser liderada desde los propios pa¨ªses. La debilidad pol¨ªtica de Mozambique contrasta con la fortaleza de otros interlocutores importantes de la Cooperaci¨®n Espa?ola, como Etiop¨ªa. Su Plan de Transformaci¨®n del Sector Salud ordena la intervenci¨®n de actores nacionales y externos, que trabajan de manera coordinada de acuerdo con objetivos nacionales. El plan aspira a poner los diferentes recursos del sistema ¡ªpersonal, medicamentos, infraestructura, financiaci¨®n, informaci¨®n y alianzas¡ª al servicio de la cobertura universal y de la capacidad del sistema para prevenir y responder a las necesidades de salud.

Lo que est¨¢ ocurriendo en Etiop¨ªa es precisamente lo que persigue la Agenda de Lusaka, aprobada hoy hace un a?o. Su prop¨®sito es reforzar la CSU a trav¨¦s de cinco objetivos prioritarios: optimizar la contribuci¨®n de estas organizaciones a la atenci¨®n primaria de salud; impulsar servicios de salud y funciones de salud p¨²blica sostenibles y financiados internamente; lograr resultados equitativos; mejorar la coherencia estrat¨¦gica y operativa; y coordinar los enfoques sobre investigaci¨®n, producci¨®n y acceso a productos farmac¨¦uticos. Las iniciativas globales de salud est¨¢n plenamente integradas en la agenda de Lusaka, que recibi¨® un nuevo espaldarazo por parte de los ministros de salud de ?frica en junio de este mismo a?o, con la aprobaci¨®n de una hoja de ruta para su cumplimiento. La cumbre de Sevilla sobre Financiaci¨®n del Desarrollo y los procesos de refinanciaci¨®n de GAVI y el Fondo Mundial, entre otros, permitir¨¢n mantener viva esta conversaci¨®n clave para el futuro de la CSU.

Todo parece estar poni¨¦ndose cuesta arriba para una Agenda 2030 que hace aguas por demasiados sitios y a la que restan poco m¨¢s de cinco a?os. Pero en un asunto tan fundamental del bienestar humano y del inter¨¦s p¨²blico como el de la cobertura sanitaria universal, los astros parecen estar aline¨¢ndose. Si los Estados receptores, las agencias donantes y las iniciativas globales unen fuerzas, podr¨ªamos ver en poco tiempo avances tangibles.