?Y si el efecto placebo no funciona? Un estudio pone en duda lo que se cree sobre la curaci¨®n del cuerpo por la mente

Hay un cap¨ªtulo de la historia de la medicina, contado con variaciones, que sit¨²a al estadounidense Henry Beecher en un hospital militar durante la Segunda Guerra Mundial. En ese lugar, que con frecuencia es Anzio, en Italia, pero alguna vez se encuentra en el Norte de ?frica, el m¨¦dico de Harvard se queda sin morfina para calmar a los soldados heridos. Ante esta situaci¨®n cr¨ªtic...

Hay un cap¨ªtulo de la historia de la medicina, contado con variaciones, que sit¨²a al estadounidense Henry Beecher en un hospital militar durante la Segunda Guerra Mundial. En ese lugar, que con frecuencia es Anzio, en Italia, pero alguna vez se encuentra en el Norte de ?frica, el m¨¦dico de Harvard se queda sin morfina para calmar a los soldados heridos. Ante esta situaci¨®n cr¨ªtica, ¨¦l, o quiz¨¢ una enfermera, decide inyectar a uno de ellos una soluci¨®n salina dici¨¦ndole que es un potente analg¨¦sico. Para su sorpresa, este pinchazo con un l¨ªquido inocuo relaja al soldado y Beecher puede operarle sin anestesia.

Este momento de iluminaci¨®n, se supone, llev¨® al m¨¦dico a tratar de entender el efecto placebo y a publicar, en 1955, un influyente art¨ªculo sobre la materia: The Powerful Placebo. En ¨¦l, Beecher, despu¨¦s de revisar 15 estudios sobre ese tema, escribe que ¡°el 35% del ¨¦xito de un f¨¢rmaco o del m¨¦dico se debe a las expectativas del paciente de un resultado¡± o, lo que para ¨¦l era lo mismo, al efecto placebo.

La historia de Beecher es una met¨¢fora sobre la propia historia del efecto placebo. Seg¨²n cuenta Jonathan Jarry, de la Universidad McGill, en Montreal (Canad¨¢) pese a la relevancia de la experiencia de Anzio, su protagonista no la relata en The Powerful Placebo. Una experiencia parecida, sin embargo, aparece en otro art¨ªculo publicado al acabar la guerra. En ¨¦l, Beecher, que firma como teniente coronel, cuenta un caso en el que un barbit¨²rico en lugar de morfina le sirvi¨® para aplacar a un soldado enajenado por el dolor. Esta an¨¦cdota, similar, pero diferente, reescrita por alg¨²n cient¨ªfico creativo y recibido con la credulidad que alimentan los buenos relatos, parece ser la base de la historia con la que muchos explican el descubrimiento del efecto placebo.

Ganas de creer en algo tan fascinante como que el cuerpo sana la mente, referencia repetida a art¨ªculos antiguos sin comprobar su validez y reinterpretaci¨®n de datos reales para que cuadren con la tesis que se desea cierta. Son algunas de las cr¨ªticas que vuelven a aparecer en un art¨ªculo que ha publicado recientemente la revista Journal of Medical Ethics. Cuentan las autoras, lideradas por Charlotte Blease, del Beth Israel Deaconess Medical Center, un hospital universitario de la Universidad de Harvard, en Boston, que en una encuesta realizada entre m¨¦dicos de primaria de 12 pa¨ªses, entre el 53% y el 89% hab¨ªan utilizado placebos en con sus pacientes durante el ¨²ltimo mes.

Este tipo de tratamientos se basan en el principio de que, hasta cierto punto, el entorno en el que se atiende a un paciente, con el m¨¦dico y su bata, un fonendo como si fuese un talism¨¢n y los rituales de la consulta, tienen efecto terap¨¦utico. En ese contexto, si el m¨¦dico nos da una pastilla, es posible que mejoren nuestros s¨ªntomas. ¡°Los placebos te pueden hacer sentir mejor, pero no te curar¨¢n¡±, apunta Ted Kaptchuk, especialista en el estudio del placebo en Harvard. Por eso, su mayor efectividad se ha visto en el tratamiento del dolor, el insomnio o los efectos secundarios del c¨¢ncer como el cansancio o las n¨¢useas.

Pero incluso en esos casos, cuentan Blease y sus colegas, la validez de los resultados que han hecho crecer el inter¨¦s por esta medicina de la mente est¨¢ en cuesti¨®n. Muchas creencias en torno al placebo se basan en estudios ¨²nicos citados muchas veces. ¡°Basado en un solo estudio sobre ¨²lceras duodenales, est¨¢ ampliamente aceptado que cuantas m¨¢s pastillas de placebo se administran mayor es el efecto placebo. De forma similar, se suele decir que el color de las pastillas influye en su efecto, y que las pastillas rojas tienen m¨¢s efecto que las de otros colores. Esto parece basarse en un solo estudio publicado en 1974 con una muestra de 22 participantes, de los que 5 recibieron pastillas rojas¡±, ejemplifican.

En el pasado, el enga?o se consideraba una condici¨®n necesaria para que el placebo funcionase, algo que atenta contra la autonom¨ªa del paciente. Sin embargo, algunos estudios sugieren que es posible que tengan efecto incluso desvelando que las p¨ªldoras no tienen un principio activo. En un ensayo liderado por Kaptchuk, se dio a un grupo de 80 personas con colon irritable pastillas de placebo o nada. A quienes recibieron la pastilla se les explic¨® que era una sustancia inerte, pero que en otros ensayos hab¨ªa demostrado efecto terap¨¦utico. Esa forma m¨¢s o menos honesta de sugesti¨®n sirvi¨® para que este grupo sintiese m¨¢s alivio que los que no tomaron nada.

Pese a resultados como este, Blease cree que toda el ¨¢rea de los estudios del placebo se debe replantear y que, al menos por el momento, ¡°los m¨¦dicos no deber¨ªan prescribir placebos en ning¨²n caso¡±. Por un lado, explica la investigadora, ¡°los placebos que requieren el enga?o del paciente vulneran los c¨®digos ¨¦ticos que dicen que los m¨¦dicos deben ser honestos con sus pacientes para que ellos decidan si quieren recibir un tratamiento y cu¨¢l¡±. Pero incluso los que se ofrecen con la informaci¨®n adecuada implican cierto enga?o. ¡°Esto es as¨ª porque a¨²n no tenemos suficiente evidencia de alta calidad y convincente sobre los efectos placebo que producen [estos tratamientos]¡±, se?ala Blease. ¡°No decimos que lo que se afirma [sobre el placebo] sea falso, solo que se ha dado por bueno sin un n¨²mero suficiente de publicaciones¡±.

En su an¨¢lisis, las investigadoras se?alan los problemas metodol¨®gicos de un ¨¢rea de inter¨¦s creciente, como que gran parte de los estudios incluyan a pocos participantes o muchos de ellos se seleccionen entre personas fascinadas por las interacciones entre la mente y el cuerpo. Y enfatizan que en muchos casos no se diferencia el efecto del placebo del contexto en el que se aplica o de otros efectos del proceso curativo. En las ¨²ltimas dos d¨¦cadas, las publicaciones sobre placebo se han multiplicado por diez y ¡°un hallazgo parad¨®jico es que cuanto m¨¢s atractivo es un campo cient¨ªfico, menos probabilidades hay de que los hallazgos publicados sean ciertos¡±, escriben.

Blease destaca tambi¨¦n los aspectos ¨¦ticos del uso del placebo. ¡°En atenci¨®n primaria, cuando no hay un tratamiento eficaz, se puede ofrecer a los pacientes un tratamiento y decirles que funcionar¨¢ por el efecto placebo, pero no lo sabemos. Y tampoco sabemos si los pacientes se sentir¨¢n estigmatizados si se les ofrece una pastilla de az¨²car para su dolor. Muchos de estos pacientes con s¨ªntomas inexplicados se podr¨ªan sentir insultados, no tomados en serio, y dar la espalda a la medicina convencional porque no toma en serio sus s¨ªntomas¡±, explica la investigadora, que cree que a¨²n hay muchos retos que afrontar antes de llevar a la pr¨¢ctica cl¨ªnica los resultados de los estudios sobre placebo.

Antonio Morral, profesor en la Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna, en Barcelona, cree que son necesarios m¨¢s estudios para comprender el efecto placebo, como ¡°probar el placebo como si fuese un f¨¢rmaco y diferenciar su efecto de no dar nada¡±. Pero, pese a las deficiencias de algunos estudios, cree que los resultados en este campo tambi¨¦n muestran algunas carencias de la formaci¨®n de los m¨¦dicos y del sistema sanitario. ¡°Hay poco tiempo para dedicarles a los pacientes. Se escucha poco, se toca poco, se mira poco, y la universidad forma poco en las habilidades comunicativas, en el lenguaje no verbal¡±, opina. A veces, plantea, ¡°se dan placebos porque la presi¨®n asistencial es tan grande que es una forma de darle la sensaci¨®n al paciente de que has hecho algo¡±, aunque no se haya entendido bien el problema y no se haya encontrado una soluci¨®n mejor que no hacer nada. Este ser¨ªa el objetivo, en algunos casos, de recetar un antibi¨®tico para una infecci¨®n viral, lo que Morral llama un placebo impuro.

En opini¨®n de este investigador, que ha publicado trabajos sobre el efecto placebo, ¡°la medicina basada en la evidencia no es solo lo que dicen los art¨ªculos cient¨ªficos¡±. ¡°Son las publicaciones, m¨¢s mi experiencia cl¨ªnica, m¨¢s las necesidades del paciente¡±, afirma. ¡°Un ejemplo son las supersticiones en el deporte. Poner una banda de kinesiotaping, por ejemplo, que para algunas patolog¨ªas la evidencia es cero, pero que implica un riesgo muy bajo. Si el deportista cree en ello y te lo pide, ofreci¨¦ndole la informaci¨®n, se lo puedes poner de forma circunstancial, porque responden a las necesidades de un paciente en un momento vital¡±, cuenta Morral, que incide en la necesidad de ¡°cuidar el contexto para potenciar los efectos de cualquier terapia¡±.

El art¨ªculo de Blease pone el foco en el placebo, pero recuerda que la medicina en general est¨¢ expuesta a los mismos errores si olvida el escrutinio continuo. Un estudio de 2004 observ¨® que el atenolol, uno de los primeros f¨¢rmacos prescritos contra la hipertensi¨®n, no era mejor que el placebo, y varias revisiones han visto que los stents, unos tubos met¨¢licos implantados en las arterias con cirug¨ªa en pacientes con angina o que han sufrido un ataque al coraz¨®n, no reducen las probabilidades de ataques posteriores ni reducen el dolor de pecho. ¡°Estos reveses m¨¦dicos podr¨ªan considerarse una faceta clave de la medicina basada en la evidencia, pero esto requiere que se examinen los hallazgos previos, incluso aquellos que parecen indiscutibles¡±, afirman Blease y sus colegas.

Gerard Urrutia, director del Centro Cochrane Iberoamericano, en Barcelona, destaca del trabajo de Blease la importancia de plantear el uso del placebo, no solo como uso de control frente a un medicamento, sino como alternativa terap¨¦utica, que se deber¨ªa probar en ensayos frente a no hacer nada. Urrutia advierte tambi¨¦n que, aunque existe el problema de sobreestimar el efecto del placebo, con frecuencia ¡°se sobreestiman tambi¨¦n los efectos de los tratamientos activos¡±. El investigador explica que muchos estudios de eficacia de f¨¢rmacos, liderados por la industria, ¡°hacen una selecci¨®n de pacientes y un seguimiento que favorecen la observaci¨®n de efectos muy optimistas que despu¨¦s no se ven de la misma manera en la pr¨¢ctica m¨¦dica real, porque las condiciones son muy distintas¡±. Una revisi¨®n de los ensayos dirigidos a la aprobaci¨®n de inhaladores para EPOC (Enfermedad Polmunar Obstructiva Cr¨®nica) observ¨® que los pacientes seleccionados eran muy distintos de los que suelen necesitar ese producto en el mundo real, que en un 90% no habr¨ªan sido seleccionados para el ensayo que hizo posible la aprobaci¨®n.

¡°Estamos tratando demasiado a los pacientes, es un problema bien documentado. Eso ha generado que los pacientes tengan esa expectativa de tratamiento, incluso en casos donde no es necesario¡±, asevera Urrutia. La necesidad de los m¨¦dicos de tener la sensaci¨®n de que han ayudado a los enfermos, de la industria farmac¨¦utica por rentabilizar esa inclinaci¨®n y de los pacientes por creer que les han dado una soluci¨®n seguir¨¢ favoreciendo la sobremedicaci¨®n sin evidencia o la observaci¨®n de efectos de la sugesti¨®n que no son reales. El an¨¢lisis cr¨ªtico de los ensayos en los que se basan los tratamientos m¨¢s aceptados y la aceptaci¨®n de que a veces lo mejor para los pacientes es no hacer nada, son dos v¨ªas para mejorar esos problemas.

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