En busca de una soluci¨®n para los dolores que se cre¨ªan inventados

Hasta hace muy poco, el dolor era solo un s¨ªntoma, una se?al que alertaba de una enfermedad, de que hab¨ªamos acercado demasiado la mano al fuego o de que nos hab¨ªamos hecho da?o levantando al nieto y deb¨ªamos parar para que el cuerpo reparase la lesi¨®n. Pero en 2020, la Asociaci¨®n Internacional para el Estudio del Dolor cambi¨® la definici¨®n para incluir la naturaleza subjetiva de la experiencia dolorosa y describirla como una ¡°experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada o similar a la asociada con una lesi¨®n real o potencial o descrita en t¨¦rminos de ese da?o¡±. En ese mismo documento se afirma que ¡°el relato de una persona de una experiencia como dolor deber¨ªa ser respetado¡±. Muchas personas que sufren un dolor cuyo origen no se puede localizar en un da?o f¨ªsico, que hab¨ªan sentido que se juzgaba su sufrimiento como algo inventado, se sintieron reconocidas.

El dolor es ahora, en muchos casos, una enfermedad en s¨ª misma, que ya no se puede eliminar atacando a su origen y que hay que afrontar teniendo en cuenta que es una experiencia personal en la que, adem¨¢s de los factores biol¨®gicos, influyen otros psicol¨®gicos y sociales. Es una experiencia subjetiva y no por eso menos real. En Espa?a, un informe del Ministerio de Sanidad estimaba que una de cada seis personas sufre dolor cr¨®nico, y, sin embargo, desde los profesionales que tratan a los pacientes con intervenciones f¨ªsicas o psicol¨®gicas a los cient¨ªficos que intentan desentra?ar los secretos del dolor, hay un punto de coincidencia: se dedican pocos recursos a entender y tratar un problema tan importante.

Pese al prejuicio que se pueda tener en una sociedad donde cuando hay dolor se buscan pastillas, la primera l¨ªnea de ataque contra muchos dolores persistentes no es la farmacol¨®gica. En 2018, un art¨ªculo en The Lancet recomendaba para el dolor cr¨®nico de espalda un tratamiento inicial sin medicamentos, con un marco ¡°biopsicosocial¡± en el que se incluyese una educaci¨®n en el dolor, ayuda para ajustar las expectativas y reanudar las actividades normales y el ejercicio, que tenga en cuenta el entorno social del paciente e incluya programas de apoyo psicol¨®gico para las personas con s¨ªntomas persistentes. Seg¨²n recuerda Beatriz Rodr¨ªguez Vega, jefa de Psiquiatr¨ªa, Psicolog¨ªa Cl¨ªnica y Salud Mental del Hospital Universitario La Paz, en Madrid, ¡°en 2016, el Centro de Control y Prevenci¨®n de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) reconoci¨® el uso de mindfulness (atenci¨®n plena) como alternativa recomendable al tratamiento farmacol¨®gico y con opi¨¢ceos del dolor¡±.

Terapias basadas en la compasi¨®n

La psiquiatra plantea que, ¡°a pesar de las recomendaciones y los apoyos desde la evidencia cient¨ªfica y la pr¨¢ctica cl¨ªnica habitual¡± del valor de ¡°terapias de tercera generaci¨®n basadas en mindfulness y compasi¨®n¡± no se usan de forma habitual y generalizada. ¡°La formaci¨®n en estas pr¨¢cticas es compleja y larga y para la investigaci¨®n se utilizan protocolos estandarizados en los que tambi¨¦n hay que formarse. Estos programas son psicoeducativos y podr¨ªan implantarse desde primaria en un primer escal¨®n de intervenci¨®n. Falta difusi¨®n del conocimiento, formaci¨®n en estas pr¨¢cticas y tiempo para ponerlas en marcha¡±, afirma.

Los investigadores del programa de atenci¨®n al dolor cr¨®nico coordinado por ?ngela Palao en La Paz publicaron en la revista European Journal of Pain un ensayo cl¨ªnico en el que compararon un programa estandarizado de compasi¨®n (Mindful Self Compasion, en terminolog¨ªa en ingl¨¦s) para afrontar el dolor cr¨®nico frente a un programa de terapia cognitivo conductual, la intervenci¨®n psicoterap¨¦utica con m¨¢s evidencia para tratar el problema. Despu¨¦s de dos meses de sesiones semanales de dos horas y media, los pacientes obtuvieron mejores resultados en la aceptaci¨®n del dolor o los niveles de ansiedad con el programa de compasi¨®n que con la terapia cognitiva conductual.

Dada la naturaleza subjetiva del dolor, las expectativas son esenciales para todo tipo de tratamientos. Alfonso Vidal, jefe de dolor del Hospital La Luz, Sur de Alcorc¨®n y Valle del Henares de Torrej¨®n, explica que cuando recibe a sus pacientes les dice que ¡°pr¨¢cticamente todos los pacientes que van a las unidades de dolor mejoran, pero pr¨¢cticamente ninguno se cura. Es algo que se puede controlar, como la hipertensi¨®n, pero que no se va a hacer desaparecer¡±, a?ade. Y esto sucede con los tratamientos farmacol¨®gicos, con los psicol¨®gicos y con los que combinan enfoques. Carlos Goicoechea, catedr¨¢tico de farmacolog¨ªa de la Universidad Rey Juan Carlos de Madrid, recuerda que este es el motivo por el que algunos tratamientos sin ning¨²n tipo de prueba cient¨ªfica pueden funcionar moment¨¢neamente.

Piscolog¨ªa del placebo

¡°En un ensayo cl¨ªnico, el efecto placebo puede tener un efecto analg¨¦sico de hasta el 20% y el f¨¢rmaco un 40%¡±, apunta. Pero como todos los tratamientos para el dolor cr¨®nico, el efecto terap¨¦utico caduca y un tratamiento sin base puede producir un efecto rebote emocional. ¡°Hay desaprensivos que proponen soluciones maravillosas, que duran poco, y despu¨¦s el paciente pierde la esperanza respecto a ese tratamiento y tambi¨¦n respecto a otros¡±, explica. ¡°Mantener la emoci¨®n en un paciente cr¨®nico, que de media es una mujer de 65 a?os que lleva 8 a?os con dolor, es muy dif¨ªcil¡±, afirma. En este sentido, recomienda un enfoque pragm¨¢tico respecto al uso de medicamentos para el dolor. ¡°El abordaje farmacol¨®gico hay que mantenerlo si funciona. ?Voy a estar tomando pastillas toda la vida? Si te ayudan y no da?an tu cuerpo, dado que el dolor se puede considerar una enfermedad cr¨®nica, no hay raz¨®n para interrumpir¡±, opina.

Junto al inter¨¦s por las intervenciones psicol¨®gicas, hay otras f¨ªsicas que ya ofrecen buenos resultados, aunque a veces sean dif¨ªciles de financiar. Vidal comenta que hay tratamientos, como la estimulaci¨®n con radiofrecuencia, que modula la funci¨®n nerviosa aplicando cambios de temperatura, o los estimuladores medulares, dispositivos parecidos a un marcapasos que transmite se?ales el¨¦ctricas a la m¨¦dula para tratar el dolor, que son ¨²tiles para tratamientos de espalda, pero que dado su coste no est¨¢n cubiertos por el sistema de salud. ¡°Despu¨¦s, a veces, a una persona con un problema de espalda se le manda a un neurocirujano, que puede tener el mismo coste, de 15 o 20.000 euros y es m¨¢s invasivo, y no se pone en cuesti¨®n¡±, compara.

Para mejorar los tratamientos de la experiencia dolorosa, los investigadores tratan de comprender los procesos que se descontrolan para que un dolor se cronifique y el cerebro perciba una se?al de da?o que ya no sirve de protecci¨®n. Elvira de la Pe?a, investigadora del Instituto de Neurociencias de Alicante (IN, Universidad Miguel Hernandez-CSIC), explica que el dolor se estudia a distintos niveles, desde la periferia, el punto donde est¨¢ la causa del dolor, ¡°cuando te pinchas un dedo o te sometes a una cirug¨ªa¡±, al sistema nervioso central, la m¨¦dula, y acaba en la corteza cerebral, donde se produce la percepci¨®n del dolor. ¡°Las terapias que act¨²an sobre la corteza cerebral son las m¨¢s eficientes, como los f¨¢rmacos que inhiben la respuesta al dolor, pero tambi¨¦n tienen m¨¢s efectos secundarios¡±, contin¨²a. ¡°En la m¨¦dula tambi¨¦n se act¨²a, pero es dif¨ªcil acceder, y a nivel perif¨¦rico se utiliza, por ejemplo, la anestesia¡±, a?ade. Pero, reconoce, ¡°a¨²n no se sabe por qu¨¦ desaparece la causa de un dolor y el dolor contin¨²a, si es un fallo en el nivel m¨¢s externo o en el cerebro¡±.

Nueva diana contra el dolor

En el IN, De la Pe?a y F¨¦lix Viana han aplicado sus conocimientos para poner a prueba un medicamento de la farmac¨¦utica Esteve para evitar el dolor neurop¨¢tico, generado por una se?al descontrolada del dolor producida por una quimioterapia contra el c¨¢ncer de colon. En estos pacientes, el sufrimiento se produce por una hipersensibilidad t¨¢ctil y t¨¦rmica por alteraciones de un tipo de receptor, conocido como canal i¨®nico TRPA1, necesario para sentir el dolor en condiciones normales y evitarlo. Sus experimentos con ratones indican que la aplicaci¨®n de un f¨¢rmaco que bloquea la prote¨ªna sigma 1 modula el funcionamiento de TRPA1 y normaliza la respuesta al est¨ªmulo doloroso. Al actuar en el nivel perif¨¦rico, los efectos secundarios no son importantes. Los canales i¨®nicos, que explican las sensaciones de calor y fr¨ªo o la presi¨®n sobre la piel, son una diana con potencial para nuevos tratamientos del dolor.

Para el futuro, hay muchas l¨ªneas de investigaci¨®n para explicar mejor el dolor, algo que tambi¨¦n es muy ¨²til para gestionarlo junto a los pacientes, y generar nuevos tratamientos. La optofarmacolog¨ªa, que permitir¨ªa liberar f¨¢rmacos con est¨ªmulos de luz en un punto preciso donde se desencadena el dolor, o las inmunoterapias, que ya han mostrado su eficacia en c¨¢ncer o en enfermedades reum¨¢ticas, podr¨ªan emplearse para modular la expresi¨®n del dolor. Tambi¨¦n, seg¨²n apunta Vidal, ¡°hay buenas expectativas con la estimulaci¨®n magn¨¦tica transcraneal, que consiste en aplicar un campo magn¨¦tico y focalizarlo en determinadas estructuras del cerebro¡±.

En un campo m¨¢s cercano a la ciencia ficci¨®n, apunta Goicoechea, ¡°se est¨¢ aplicando la edici¨®n g¨¦nica en ratones para bloquear canales de sodio [que comunican el dolor al cerebro]¡±. Estos canales se han encontrado alterados en algunas familias, como la de un adolescente paquistan¨ª que no sufr¨ªa dolor por una mutaci¨®n en el gen SCN9A. El joven, que vio reflejado su s¨ªndrome en un art¨ªculo publicado en la revista Nature en 2006, se ganaba la vida como faquir y acab¨® muriendo con tan solo 13 a?os al saltar desde un tejado. Un ¨²ltimo ejemplo del dif¨ªcil equilibrio entre el dolor necesario y el que se puede descartar. Como recomendaci¨®n general, los expertos aconsejan acercarse a las unidades de dolor cuanto antes, porque cuanto antes se trate el dolor, mayores son las probabilidades de paliar el sufrimiento.

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