La gran decisi¨®n ante un c¨¢ncer de mama hereditario

Marisa Cots, presidenta de la asociaci¨®n de C¨¢ncer de Mama y Ovario Hereditario (AMOH) ten¨ªa 28 a?os cuando se not¨® un bulto en el pecho; poco despu¨¦s, llegaba la confirmaci¨®n de que ten¨ªa un c¨¢ncer de mama. Se lo trat¨® y se recuper¨® con normalidad. Pero a?os despu¨¦s, recuerda ahora su marido, Marcelo Ruz, tesorero de AMOH, ¡°en una de sus revisiones, le plantearon que quiz¨¢ el suyo era un caso de c¨¢ncer hereditario. Se hizo la prueba y se descubri¨® que ten¨ªa una mutaci¨®n en un gen. Aquella informaci¨®n fue clave para empezar a tomar decisiones, tanto cl¨ªnicas como familiares: hacerse o no una mastectom¨ªa profil¨¢ctica, comunicar a los hermanos la posibilidad de que ellos tambi¨¦n tuvieran esa u otra mutaci¨®n¡­¡±. Adem¨¢s, crearon AMOH, una asociaci¨®n con la que pretenden dar visibilidad y soporte a quienes se encuentran en una situaci¨®n similar.

Se calcula que un 7% de los tumores de mama son hereditarios, es decir, ¡°las mutaciones est¨¢n presentes desde el nacimiento en todas las c¨¦lulas del organismo y se transmiten de padres a hijos¡±, explica la doctora Ana Beatriz S¨¢nchez Heras, onc¨®loga m¨¦dica del Hospital General Universitario de Elche (Alicante) y coordinadora de la Secci¨®n de C¨¢ncer Familiar y Hereditario de la Sociedad Espa?ola de Oncolog¨ªa M¨¦dica (SEOM). Hereditario no es lo mismo que familiar: de un 15% a un 20% de los tumores de mama se asocian a antecedentes familiares, aunque se desconoce en qu¨¦ medida son fruto del azar, de una susceptibilidad gen¨¦tica o de factores ambientales. ¡°Son muchas las mujeres que te cuentan que en su familia ha habido alg¨²n caso m¨¢s de c¨¢ncer de mama, sea por parte materna o paterna, pero no cumplen los criterios para hacernos sospechar de la existencia de un c¨¢ncer hereditario¡±, relata S¨¢nchez Heras.

En el caso de Marisa, su edad fue la clave para hacer saltar la sospecha de un c¨¢ncer hereditario. ¡°Un importante factor de riesgo es que aparezca un c¨¢ncer de mama cuando la mujer es menor de 35 o 40 a?os¡±, explica el doctor Pedro P¨¦rez Segura, jefe del Servicio de Oncolog¨ªa del Hospital Universitario Cl¨ªnico San Carlos de Madrid. Otros criterios que se tienen en cuenta son los antecedentes familiares con transmisi¨®n vertical [de padres a hijos], que el c¨¢ncer aparezca en ambas mamas o que haya varios tumores. ¡°Cuando en consulta una mujer nos responde que s¨ª a estas preguntas, se le deriva a una consulta de evaluaci¨®n de riesgo de c¨¢ncer familiar¡±, comenta P¨¦rez Segura.

Conocer la existencia de una mutaci¨®n hereditaria es una poderosa informaci¨®n para toda la familia. Porque no es solo un tema de mujeres. ¡°Estas alteraciones se dan en genes que tenemos por igual hombres y mujeres. Por lo tanto, un hombre puede ser portador de esa mutaci¨®n y transmit¨ªrselo a sus hijos e hijas¡±, se?ala la doctora S¨¢nchez Heras.

La madre de Marisa, por ejemplo, no tuvo c¨¢ncer de mama. ¡°No sabemos si la transmisi¨®n ha venido por v¨ªa materna o paterna. Pero, una vez que se descubri¨® que ella ten¨ªa la alteraci¨®n, sus hermanos se han hecho la prueba gen¨¦tica; en ella, se ha visto que su hermana es portadora, pero su hermano no¡±, se?ala Marcelo Ruz. Y el doctor P¨¦rez Segura apunta que ¡°cuando un miembro de la familia no tiene la mutaci¨®n, no tendr¨¢ riesgo de desarrollarla ni de transmitirla; esto no salta generaciones: si no tienes la alteraci¨®n, no la puedes transmitir¡±.

El consejo gen¨¦tico y la orientaci¨®n familiar es hoy posible gracias al avance en las t¨¦cnicas de gen¨¦tica molecular, que han permitido ir identificando los diferentes genes asociados al desarrollo de c¨¢ncer de mama hereditario. Una cuarta parte de las mutaciones responsables de los c¨¢nceres de mama hereditario ocurren en los genes BRCA1 y BRCA2, pero en los ¨²ltimos a?os se han ido descubriendo otros genes tambi¨¦n implicados, como el ATM, el CHEK2, el TP53 o el PALB2.

Hacer este diagn¨®stico preciso es importante por dos razones: ¡°Dependiendo de cu¨¢l es el gen alterado, habr¨¢ m¨¢s o menos riesgo de que se termine desarrollando un c¨¢ncer de mama¡±, explica la doctora S¨¢nchez Heras. Es lo que se conoce como ¡®penetrancia¡¯: la probabilidad de que un portador de una mutaci¨®n en un gen desarrolle un c¨¢ncer a lo largo de su vida. Porque ¡°ser portadora de una mutaci¨®n no implica que necesariamente se vaya a desarrollar un c¨¢ncer, pero s¨ª eleva el riesgo y, por tanto, requiere un especial manejo cl¨ªnico¡±. La otra raz¨®n es que la identificaci¨®n del gen mutado puede servir para tomar unas u otras decisiones de tratamiento. Valorar y posiblemente anticipar decisiones terap¨¦uticas o preventivas puede ayudar a reducir el riesgo u obtener mejores resultados gracias al abordaje temprano.

El momento de tomar la decisi¨®n

Asimismo, conocer la existencia de la mutaci¨®n es clave tanto para quienes ya han desarrollado un c¨¢ncer como para las mujeres sanas. Tanto unas como otras se enfrentan a la toma de decisiones que pueden ser dr¨¢sticas. ¡°Marisa, mi mujer, decidi¨® hacerse la mastectom¨ªa bilateral y tambi¨¦n se extirp¨® ovarios y trompas, porque su mutaci¨®n se asocia tambi¨¦n a un elevado riesgo de c¨¢ncer de ovario. Su hermana no tiene c¨¢ncer, pero tambi¨¦n tiene pensado hacerse la mastectom¨ªa¡±.

Pero para llegar a estar en disposici¨®n de decidir es preciso haber pasado un camino que puede estar lleno de obst¨¢culos, en su mayor¨ªa de car¨¢cter administrativo. ¡°No hay ninguna duda en que la identificaci¨®n del tipo de mutaci¨®n tiene un impacto preventivo muy importante ni en que son necesarias las unidades de consejo familiar¡±, expone el doctor P¨¦rez Segura. ¡°El problema es que estas unidades no tienen recursos ni econ¨®micos, ni humanos ni materiales. La diferencia entre unas y otras puede ser enorme, y la lista de espera variar entre unas semanas y un a?o¡±.

Hay problemas de equidad en el acceso a las unidades, y tambi¨¦n en las pruebas diagn¨®sticas. ¡°El c¨¢ncer hereditario no est¨¢ muy reconocido en los distintos sistemas de salud, y los laboratorios de referencia pueden estar m¨¢s o menos saturados. Es un problema que va a ir a m¨¢s, porque la demanda de consejo gen¨¦tico ha subido much¨ªsimo y va a seguir en aumento¡±, apunta la doctora S¨¢nchez Heras.

En este sentido, Marisa Cots y Marcelo Ruz, como presidenta y tesorero de AMOH, respectivamente, explican que ¡°las familias viven con mucho miedo ese tiempo desde que se tiene la sospecha de que hay una mutaci¨®n hereditaria hasta que se obtienen los resultados. Nosotros estamos trabajando para conseguir que haya equidad en el acceso a las unidades de consejo hereditario y familiar, a las pruebas diagn¨®sticas y al seguimiento y los posibles tratamientos que haya que hacer¡±.

Porque es entonces, cuando se ha identificado la mutaci¨®n, cuando llega el momento de las decisiones. ¡°Dependiendo de la base gen¨¦tica, hay programas de vigilancia establecidos, con recomendaciones de ir haciendo resonancia magn¨¦tica mamaria, mamograf¨ªas¡­ Pero hay que hablar mucho: la mujer debe tomar una decisi¨®n informada¡±, expone la doctora S¨¢nchez Heras, y el doctor P¨¦rez Segura coincide en que ¡°hay que tener muy en cuenta los deseos de la mujer, qu¨¦ precio quiere pagar por una determinada manera de prevenir. Se trata de elegir entre revisiones y cirug¨ªas preventivas¡±.

Con las primeras no se reduce el riesgo, pero s¨ª se consigue que, si aparece el c¨¢ncer de mama, se detecte de una forma precoz. Si se opta por una mastectom¨ªa profil¨¢ctica, como hizo Angelina Jolie al descubrir que ten¨ªa una mutaci¨®n, se ha visto una reducci¨®n del riesgo que supera el 90%. ¡°El efecto Angelina Jolie nos dio visibilidad¡±, concluye Marcelo Ruz. ¡°Es importante, ante una encrucijada como esta, que las familias cuenten con apoyo y asesoramiento. Porque la mutaci¨®n da miedo, pero el c¨¢ncer es aterrador¡±.