Las herramientas que hacen el diagn¨®stico de c¨¢ncer de pulm¨®n cada vez m¨¢s preciso

Cuando hablamos de avances en oncolog¨ªa, a menudo se tiende a poner el acento en los nuevos tratamientos. Pero en la lucha contra el c¨¢ncer hay una otra pata crucial: la de la precisi¨®n en el diagn¨®stico, que ayuda a identificar las caracter¨ªsticas de cada tumor y facilita el uso de tratamientos personalizados. En el c¨¢ncer de pulm¨®n, uno de los tumores m¨¢s frecuentes y, sin duda, el m¨¢s letal, se est¨¢n poniendo en marcha nuevas herramientas para impulsar la oncolog¨ªa de precisi¨®n. Entre ellas, la biopsia l¨ªquida o el uso de inteligencia artificial para ofrecer informaci¨®n m¨¢s precisa sobre el potencial tumoral y posibles dianas de un n¨®dulo pulmonar, lo que ayudar¨ªa a aplicar un tratamiento m¨¢s preciso y elevar las posibilidades de supervivencia

El punto de partida es que ¡°no existe un ¨²nico c¨¢ncer de pulm¨®n, sino muchos tipos diferentes con distintas anomal¨ªas gen¨¦ticas subyacentes y responsables de su g¨¦nesis¡±, explica el doctor Luis Paz-Ares, jefe de servicio de Oncolog¨ªa M¨¦dica del Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid) y director de la Unidad de Investigaci¨®n en c¨¢ncer de pulm¨®n H12O¨CCNIO. ¡°Es imposible guiar de manera adecuada un tratamiento si no tenemos informaci¨®n precisa de sus caracter¨ªsticas moleculares, que nos van a dar una informaci¨®n muy valiosa sobre su agresividad, su pron¨®stico y sobre si el tumor se puede beneficiar de tratamientos personalizados¡±.

La idea que gu¨ªa hoy la oncolog¨ªa de precisi¨®n es llegar a identificar esas caracter¨ªsticas y anomal¨ªas, y ver si hay disponible un tratamiento dirigido que sea eficaz en ese c¨¢ncer concreto. Se trata de tener la mayor informaci¨®n posible sobre el tumor y, para ello, la prueba estrella es la biopsia. ¡°Consiste en extraer una muestra de la lesi¨®n pulmonar y analizarla¡±, se?ala el doctor Fernando L¨®pez-R¨ªos, jefe de Secci¨®n de Patolog¨ªa Molecular en el Hospital Universitario 12 de Octubre. ¡°En la actualidad disponemos de paneles de secuenciaci¨®n masiva para estudiar un cierto n¨²mero de genes, y ver en ellos miles de alteraciones. Con este ejercicio, estamos buscando todas las posibles dianas terap¨¦uticas, es decir, aquellas alteraciones gen¨®micas para las que hay disponible un tratamiento que solo funciona si tienes dicha alteraci¨®n¡±.

En esta b¨²squeda de informaci¨®n de las caracter¨ªsticas moleculares del tumor, la biopsia de tejido pulmonar sigue siendo la prueba estrella. Ahora bien, tiene algunas limitaciones: ¡°Una de ellas es que se trata de una intervenci¨®n invasiva; por las peculiaridades del pulm¨®n, la ubicaci¨®n de la lesi¨®n y, tambi¨¦n, por el estado del paciente, no siempre se puede acceder con facilidad a la zona para obtener tejido¡±, contin¨²a L¨®pez-R¨ªos.

La revoluci¨®n de la biopsia l¨ªquida

As¨ª, los tejidos tumorales no siempre est¨¢n disponibles, especialmente en c¨¢nceres avanzados con un mal estado cl¨ªnico del paciente, o pueden no ser aptos para la secuenciaci¨®n de nueva generaci¨®n (NGS) [una herramienta que permite estudiar muchos genes a la vez y que facilita el tratamiento de precisi¨®n personalizado del c¨¢ncer de pulm¨®n]. Es una de las razones por las que est¨¢ generando cada vez m¨¢s inter¨¦s otra t¨¦cnica diagn¨®stica, la biopsia l¨ªquida.

En ella, mediante una simple muestra de sangre del paciente -en algunas ocasiones tambi¨¦n se utiliza l¨ªquido cefalorraqu¨ªdeo o derrame pleural-, se pueden extraer para su estudio ¨¢cidos nucleicos que derivan del pulm¨®n, como fragmentos de ADN o ARN circulantes. Es una informaci¨®n importante, pues ¡°permite seguir la evoluci¨®n del tratamiento de los pacientes en tiempo real, as¨ª como planificar un tratamiento m¨¢s personalizado tanto tras el diagn¨®stico inicial como durante la evoluci¨®n posterior¡±, expone Paz-Ares.

La idea de que se pueda caracterizar el tipo de c¨¢ncer solo con un an¨¢lisis de sangre, sin necesidad de punciones, es el punto fuerte de la biopsia l¨ªquida5. Especialmente porque permite acceder al material gen¨¦tico muchas veces, lo que facilita el seguimiento en el tiempo del paciente. Pero no todo es de color de rosa: ¡°Hace falta optimizar las tecnolog¨ªas para mejorar su sensibilidad y especificidad¡± advierte L¨®pez-R¨ªos.

En el momento actual, se entiende que ambos tipos de biopsia, de tejido y l¨ªquida, podr¨ªan complementarse mutuamente para proporcionar de forma exhaustiva informaci¨®n gen¨®mica cr¨ªtica sobre el c¨¢ncer.

Por una parte, ¡°la biopsia cl¨¢sica nos dice que realmente el paciente tiene un tumor, y los onc¨®logos no queremos renunciar a verlo¡±, se?ala Paz-Ares. Por otra, la sencillez para obtener una muestra mediante la biopsia l¨ªquida ayuda a ver si los niveles de una mutaci¨®n van disminuyendo a lo largo del tiempo, as¨ª como a ver c¨®mo evoluciona la respuesta a un tratamiento, o a identificar posibles resistencias. ¡°Cada una tiene ventajas e inconvenientes, y son complementarias, y se trata de valorar si haces una, otra o ambas¡±, apunta L¨®pez-R¨ªos.

La importancia de la imagen

M¨¢s all¨¢ de la elecci¨®n entre una biopsia u otra, la b¨²squeda de un diagn¨®stico de precisi¨®n quedar¨ªa coja sin la informaci¨®n que ofrecen las t¨¦cnicas de diagn¨®stico por imagen. Al fin y al cabo, la primera sospecha de la existencia de un c¨¢ncer de pulm¨®n puede surgir tras el hallazgo de un n¨®dulo en una radiograf¨ªa o en un TAC de t¨®rax.

Este hallazgo puede ser casual, y entonces hablamos de n¨®dulos incidentales: ¡°Son aquellos que se encuentran ¡®sin buscarlos¡¯; por ejemplo, cuando a un paciente se le hace un TAC por un traumatismo, o por una sospecha de embolia pulmonar o neumon¨ªa, y aparece el n¨®dulo¡±, explica el doctor Luis Gorospe, m¨¦dico adjunto del Servicio de Radiodiagn¨®stico en el Hospital Ram¨®n y Cajal (Madrid). Un gran n¨²mero de n¨®dulos pulmonares -entre el 25% y el 51%- se detectan de manera incidental. ¡°La mayor¨ªa de ellos tienen baja probabilidad de malignidad, pero el principal reto es la definici¨®n de cu¨¢ndo se debe considerar un resultado como positivo, para evitar exploraciones y procedimientos invasivos innecesarios¡±.

En estos momentos, contin¨²a el doctor Gorospe, hay disponibles herramientas de inteligencia artificial cada vez m¨¢s complejas que, aparte de detectar n¨®dulos en el pulm¨®n, tambi¨¦n nos proporcionan informaci¨®n sobre su volumen. Es un dato muy importante, pues la medici¨®n volum¨¦trica es m¨¢s precisa que la medici¨®n bidimensional y podemos detectar antes los n¨®dulos pulmonares que crecen y, por tanto, tienen mayor riesgo de malignidad¡±.

El manejo de los n¨®dulos pulmonares es muy complejo, incluso para radi¨®logos con experiencia. Por ello se est¨¢n potenciando herramientas de inteligencia artificial (IA), aplicadas a la TAC y al an¨¢lisis de las im¨¢genes en radiograf¨ªas digitales. ¡°Algunas de estas herramientas est¨¢n en investigaci¨®n, y a¨²n no est¨¢n estandarizadas. En mi servicio ya las estamos empezando a utilizar para detecci¨®n de n¨®dulos pulmonares y c¨¢lculo volum¨¦trico, pero hace falta progresar m¨¢s en las de caracterizaci¨®n de benignidad o malignidad¡±, explica Gorospe.

Cada vez m¨¢s informaci¨®n

Uniendo todas las t¨¦cnicas de diagn¨®stico, la informaci¨®n que se puede obtener de un c¨¢ncer de pulm¨®n es cada vez mayor. Puede ser abrumadora, y por ello es indispensable un equipo multidisciplinar que sea capaz de conjugar los datos para decidir cu¨¢l es el mejor abordaje para un tumor concreto. ¡°Hemos de estudiar los biomarcadores, pero tambi¨¦n las caracter¨ªsticas del tumor mediante estudios complementarios endosc¨®picos y de im¨¢genes, y no nos podemos olvidar del estado de salud general del paciente¡±, concluye el doctor Paz Ares. ¡°Es una visi¨®n integral en la que diferentes especialistas -onc¨®logos, pat¨®logos, radi¨®logos, bi¨®logos, bioinform¨¢ticos, expertos en consejo gen¨¦tico, farmac¨®logos¡­- combinan la informaci¨®n para establecer una hoja de ruta¡±.