Los hospitales en Espa?a y la Seguridad Social

El equipamiento hospitalario de un pa¨ªs por tratarse de un tema que, al menos potencialmente puede afectarnos a todos, es objeto de atenci¨®n preferente, o debe serlo, a todos los planes de desarrollo, as¨ª como objeto de debate ante las m¨²ltiples formas de creaci¨®n, desarrollo, explotaci¨®n y coste que puede adoptar El problema no es tan simplista que pueda solucionarse con una cuantiosa atenci¨®n justificativa sino que es un eslab¨®n m¨¢s de los planes generales de salud a su vez dependiente de casi todos lo dem¨¢s aspectos, pol¨ªticos econ¨®micos y sociales de cada pa¨ªs. El boom hospitalario es motivo principal de preocupaci¨®n de su aspecto econ¨®mico, en los pa¨ªses de m¨¢ximo desarrollo. La creaci¨®n de nuevos hospitales re quiere inversiones que. si bien pueden considerarse cuantiosas no constituyen el problema m¨¢s importante. Lo que realmente origina un factor de grave incidencia econ¨®mica consiste en que cada nuevo establecimiento es generador de elevados gastos anuales. En nuestro pa¨ªs un hospital moderno requiere un presupuesto anual aproximado igual al de su construcci¨®n, puesto que son necesarias 5.000 pesetas cama/d¨ªa para su sostenimiento, es decir 1.800.000 pesetas anuales. Claro es que nos referimos a hospitales p¨²blicos tecnificados con plantillas fijas y titulaci¨®n adecuada. Lo que podr¨¢ discutirse es si esta cifra que est¨¢ determinada en un 70 o 75 % por la n¨®nima de personal, es rectificable.La red hospitalaria propia de la Seguridad Social, 41.000 camas en servicio y 5.000 en construcci¨®n, constituye con algunas realizaciones de las diputaciones provinciales y reducidos ejemplos privados, la estructura de mayor actividad y aceptaci¨®n y su origen y desarrollo nace de la creaci¨®n del Seguro Obligatorio de Enfermedad en 1945.

'En Espa?a la palabra ?hospital? presupon¨ªa fundamentalmente un car¨¢cter ben¨¦fico y paternalista y bajo estos aspectos era utilizado fundamentalmente por el sector m¨¢s indigente de la poblaci¨®n. En un af¨¢n reivindicativo y pol¨ªtico se invent¨® la confusa palabra ?residencia sanitaria? que hoy creo deber¨ªa ya eliminarse y sustituir su verdadera nomenclatura, hospital.

Para el desarrollo de la asistencia se encomend¨® esta labor al Instituto Nacional de Previsi¨®n, ¨²nico ¨®rgano oficial entonces, gestor de la provisi¨®n social que encontr¨® fuertes resistencias en otros sectores de la Administraci¨®n, colegios profesionales, entidades privadas, etc¨¦tera. El Instituto Nacional de Previsi¨®n, tambi¨¦n de mentalidad paternalista en sus or¨ªgenes, absorviendo algunas cajas de pensiones y vejez, etc¨¦tera, Se desarrolla con t¨¦cnicas propias de entidades de seguros, y consecuencia de ello establec¨ªa fuertes reservas econ¨®micas que capitalizaba a trav¨¦s de bienes inmuebles, pr¨¦stamos a entidades privadas, industrias, ¨®rganos paraestatales, etc¨¦tera, d¨¢ndose el caso en los a?os siguientes a que las capitalizaciones de la Seguridad Social fueran elementos decisivos en la financiaci¨®n del desarrollo de actividades p¨²blicas y privadas ajenas a los propios fines de la Seguridad Social costeada por los propios trabajadores y empresas.

El Instituto Nacional de Previsi¨®n fue perdiendo su personalidad anterior y pas¨® a ser una instrumentaci¨®n pol¨ªtica que a¨²n no ha perdido. La autonom¨ªa de su administraci¨®n ha sido un elemento fundamental para el lucimiento del sistema pol¨ªtico utilizando sus recuerdos como los ?Reyes Magos? o las ?fuentes p¨²blicas? de los antiguos caciques pol¨ªticos. As¨ª a veces era el ?parche? de una crisis laboral de una ciudad o regi¨®n.

La Seguridad Social en los modelos europeos puede adoptar dos formas; como ¨®rgano aut¨®nomo y supervisado por el Estado o mediante la integraci¨®n total en la Administraci¨®n. En esta segunda modalidad, tal como ocurre en Inglaterra, la financiaci¨®n corre a cargo totalmente de los presupuestos generales del Estado a trav¨¦s del sistema fiscal general y no existen por tanto cotizaciones especiales.

Impuesto indirecto

El sistema vigente en Espa?a se basa en unas cotizaciones obtenidas en porcentajes sobre salarios a cargo de empresas y trabajadores. Ello a mi juicio es absolutamente ficticio, ya que estos gastos son incluidos en los precios de venta y servicios, es decir un impuesto indirecto m¨¢s y por tanto sufragado por la mayor¨ªa m¨¢s d¨¦bil. Suponemos que el transvasar todas las cotizaciones de la Seguridad Social al sistema general de impuestos, debe llevar consigo importantes problemas t¨¦cnicos y laboriosos estudios, con posibles repercusiones inflacionistas, pero desde un punto de vista simplista si se mantiene la totalidad de la suma, impuestos generales y Seguridad Social, debe llevar a una reforma fiscal con imposiciones directas m¨¢s ajustadas y participaci¨®n de todos los miembros de la sociedad en proporci¨®n a los ingresos personales determinando un sistema socialmente m¨¢s equitativo.

El modelo actual requiere un control y supervisi¨®n estatal tanto en sus gastos como en sus planes presupuestarios ya que puede ser un factor decisivo en la inflaci¨®n econ¨®mica.

En el desarrollo pol¨ªtico previsible, las Cortes futuras representar¨¢n las opiniones de los ciudadanos, y fijar¨¢n la cuant¨ªa y el uso de sus recursos. La Administraci¨®n directa de tales medios estar¨¢ desarrollada por t¨¦cnicos supervisados por comunidades que defiendan los intereses p¨²blicos, representantes en las Cortes, sindicales y asociaciones de vecinos, entre otros.

Las actividades del Instituto Nacional de Previsi¨®n son actualmente objeto de fuertes cr¨ªticas y ello se debe a mi juicio a dos aspectos; por una parte la dependencia de su consejo de administraci¨®n a razones pol¨ªticas de los Gobiernos, a veces impuestas en contra de la propia opini¨®n t¨¦cnica de este organismo, y por otra una representatividad no reconocida por un amplio sector de la poblaci¨®n. Una mayor intervenci¨®n p¨²blica no demag¨®gica llevar¨¢ a una implicaci¨®n p¨²blica de la responsabilidad com¨²n y por tanto los errores ser¨¢n considerados como p¨²bli cos, debatidos y rectificables, imponi¨¦ndose el criterio preferente para el bien com¨²n, aunque se da?en intereses sectoriales.

Es ?negable que la creaci¨®n del Seguro Obligatorio de Enfermedad y su evoluci¨®n posterior hasta el actual sistema de Seguridad Social ha supuesto el principal avance de la medicina hospitalaria en Espa?a. Lo que es posible discutir es si el camino podr¨ªa haber sido mejor, tanto en su estructura como en su desarrollo y desde luego es absolutamente seguro que el sistema puede y debe ser perfeccionado mediante profundos cambios.

A mi juicio los dos problemas fundamentales expuestos por muchos t¨¦cnicos que resumen el problema son: la unidad necesaria del sistema de salud p¨²blica y el rendimiento de los recursos utilizados. Cada uno de ellos lleva consigo algo tan complejo como es el sistema general de la asistencia sanitaria. El problema de la unidad de gesti¨®n y planeamiento ha sido intentado a trav¨¦s de medios que la pr¨¢ctica ha demostrado ineficaces. Si mis informes no son err¨®neos, en el nacimiento del Seguro Obligatorio de Enfermedad pudieron evitarse alguno de estos problemas. Parece ser que el Ministerio de Trabajo ofreci¨® a la Direcci¨®n General de Sanidad la gesti¨®n sanitaria de este seguro para lo cual facilitar¨ªa los medios econ¨®micos necesarios. Los problemas pol¨ªticos y la resistencia con que fue recibida la ley correspondiente (de ser cierto lo anterior), impidi¨® un desarrollo m¨¢s unitario de la pol¨ªtica nacional sanitaria. Es f¨¢cil imaginar que la Direcci¨®n General de Sanidad habr¨ªa desarrollado esta labor hasta convertirse en el Ministerio de Sanidad que tantos anhelan. Personalmente no creo que la constituci¨®n del Ministerio de Sanidad sea la ?panacea? que resolver¨¢ todos los problemas. Lo que fundamentalmente es necesario es la unidad de actuaci¨®n que puede lograrse a trav¨¦s de diferentes soluciones.

Los Ministerios de Sanidad existen en muy diversos aspectos de gesti¨®n, desde ¨®rganos que plantean y ejecutan toda la pol¨ªtica hospitalaria hasta ser solamente ¨®rganos inspectores y normativos con misiones de salubridad, higiene y prevenci¨®n, siendo la primera tarea el seleccionar sus objetivos.