Nuevas prevenciones contra el infarto

Los peri¨®dicos americanos acaban de dar a conocer los resultados obtenidos en el estudio de prevenci¨®n del infarto de miocardio llevado a cabo bajo la direcci¨®n del Instituto de Coraz¨®n, Pulm¨®n y Sangre de los Institutos Nacionales de Sanidad de Estados Unidos, y cuya publicaci¨®n en el Journal of the American Medical Association se anunciaba para estas fechas.El estudio, realizado en 12 centros diferentes de Estados Unidos y Canad¨¢, ha durado 10 a?os y participaron en ¨¦l, como sujetos, 3.806 varones de 35 a 59 a?os de edad que no mostraban signos de enfermedad coronaria al comienzo del estudio. Se trata, por tanto, de lo que denominamos un estudio de prevenci¨®n primaria.

Los participantes en el estudio fueron seleccionados atendiendo al nivel de colesterol de su plasma sangu¨ªneo. Todos ellos ten¨ªan cifras superiores a los 265 miligramos por 100 mililitros de plasma, y la media del grupo era de 290 miligramos por 100 mililitros. El grupo es, por tanto, representativo de los individuos que se encuentran en el 5% superior de la distribuci¨®n de niveles de colesterol de la poblaci¨®n masculina americana.

Todos los participantes fueron sometidos, en primer lugar, a una dieta moderada en cuanto a su contenido de grasa, que produjo por t¨¦rmino medio un descenso de un 3,5% en la cifra inicial de colesterol total del plasma. Los participantes fueron entonces distribuidos al azar en dos grupos iguales, en cuanto a nivel de colesterol y otros factores de riesgo (presi¨®n arterial, n¨²mero de cigarrillos). Todos los sujetos, en ambos grupos, continuaron aliment¨¢ndose con la dieta moderada hasta la terminaci¨®n del experimento; pero la mitad de ellos (grupo experimental) recibieron, adem¨¢s de un tratamiento consistente en la administraci¨®n oral, varias veces al d¨ªa, de una resina sint¨¦tica (colestiramina) capaz de reducir el nivel plasm¨¢tico de colesterol. La otra mitad (grupo control) recibi¨®, en cambio, una sustancia sin efecto sobre la cifra de colesterol, administrada de la misma manera. El dise?o experimental fue, pues, el que denominamos doble ciego, lo que quiere decir que ni el sujeto ni el m¨¦dico conoc¨ªan el grupo al que aqu¨¦l pertenec¨ªa.

Al final del experimento, los sujetos tratados con la resina mostraron una reducci¨®n media de la cifra de colesterol equivalente a un 13,4% de la cifra inicial, lo que corresponde a un descenso medio de 39 miligramos de colesterol total por 100 mililitros de plasma. La reducci¨®n fue a¨²n mayor en la fracci¨®n de colesterol plasm¨¢tico transportada por la lipoprote¨ªna de baja densidad (LDL), que correspondi¨® a un 20,3% del nivel medio inicial & los sujetos. La reducci¨®n del nivel de colesterol transportado por la lipoprote¨ªna de baja densidad (LDL) fue mucho menor en los sujetos que no recibieron la resina (7% a 8% del nivel inicial).

A la terminaci¨®n del estudio se hab¨ªan producido 155 episodios coronarios en el grupo experimental y 187 en el de control. El tratamiento con la resina rebajadora del nivel plasm¨¢tico de colesterol aparece asociado con una disminuci¨®n tanto del n¨²mero de infartos mortales como de los no mortales. Las datos dados a conocer indican una reducci¨®n de un 24% en el n¨²mero de infartos mortales y de un 19% en los no mortales.

Los autores del estudio concluyen que una reducci¨®n del nivel de colesterol del plasma equivalente a un 1% del nivel inicial se acompa?a de una reducci¨®n de un 2% en la frecuencia de accidentes coronarios.

Es f¨¢cil comprender el entusiasmo de la Prensa americana ante los resultados de este experimento, anunciados por los investigadores de los Institutos Nacionales de Sanidad de Estados Unidos. La relaci¨®n entre los niveles plasm¨¢ticos de colesterol total y la probabilidad de padecer infarto de miocardio ha sido repetidamente demostrada de manera incontrovertible en muy diversas poblaciones. Del mismo modo, la posibilidad de rebajar los niveles plasm¨¢ticos de colesterol por medios diet¨¦ticos fue claramente demostrada hace ya 30 a?os en el Laboratorio de Higiene Fisiol¨®gica de la Universidad de Minnesota, del que yo form¨¦ parte desde 1954 a 1975, y en otros laboratorios en diversos pa¨ªses.Grasa y colesterol

En nuestros estudios pudimos demostrar la relaci¨®n entre el contenido de grasa de la dieta y los niveles de colesterol del plasma, y en una larga serie de experimentos, los doctores Keys, Anderson y yo pudimos establecer las relaciones cuantitativas entre la composici¨®n en ¨¢cidos grasos de la grasa de la dieta y su efecto sobre los niveles plasm¨¢ticos de colesterol en el hombre.

Las ecuaciones derivadas de los resultados de estos experimentos permiten predecir el efecto de una grasa dada sobre la cifra de colesterol si se conoce su composici¨®n en ¨¢cidos grasos. Dichas ecuacions permiten dise?ar las dietas destinadas a reducir la concentraci¨®n plasm¨¢tica de colesterol y han sido utilizadas para calcular las dietas empleadas en muchos experimentos de prevenci¨®n y las recomendaciones diet¨¦ticas vigentes en muchos pa¨ªses.

En los ¨²ltimos 30 a?os se han realizado numerosos experimentos de prevenci¨®n del infarto de miocardio por medios diet¨¦ticos, tanto de prevenci¨®n primaria como de prevenci¨®n secundaria (es decir, en sujetos supervivientes de un infarto de miocardio). Aunque muchos de estos experimentos han dado resultados alentadores, la verdad es que ninguno de ellos ha dado resultados tan evidentes como el que hoy comentamos. En este sentido, parece justificado admitir que, como afirman los investigadores de los Institutos Nacionales de Sanidad, ¨¦ste es el primer estudio que demuestra de manera concluyente que la reducci¨®n del nivel de colesterol del plasma circulante es capaz de reducir de manera significativa la incidencia de infarto de miocardio, mortal y no mortal, en varones quienes por su elevada cifra de colesterol est¨¢n expuestos, con un elevado nivel de riesgo, a padecer dicho infarto. Del mismo modo, los resultados apoyan el papel de la lipoprote¨ªna de baja densidad (LDL) en el desarrollo de la lesi¨®n ateromatosa, cuya consecuencia es el infarto de miocardio.

No hay en los datos de que dispongo en estos momentos informaci¨®n suficiente acerca del comportamiento de la fracci¨®n de colesterol transportada por la lipoprote¨ªna de alta densidad (HDL), a la que en la actualidad se atribuye un papel protector frente al desarrolo de la lesi¨®n ateromatosa.

En resumen, pues, el experimento demuestra que la reducci¨®n del nivel de colesterol total del plasma y, m¨¢s espec¨ªficamente, de la fracci¨®n del mismo transportada por la lipoprote¨ªna de baja densidad (LDL), se acompa?a de una significativa reducci¨®n del n¨²mero de accidentes coronarios, tanto mortales como no mortales.

Pero no debe olvidarse que la reducci¨®n del nivel de colesterol ha sido obtenida con un agente medicamentoso, la colestiramina en este caso. La reducci¨®n de la cifra de colesterol causada por las modificaciones diet¨¦ticas utilizadas ha sido, evidentemente, muy modesta, y la diferencia entre el grupo experimental y el grupo de control ha consistido, fundamentalmente, en el tratamiento farmacol¨®gico, puesto que los dos grupos de sujetos consumieron la misma dieta.

Para quienes estamos interesados en la prevenci¨®n del infarto de miocardio por medios diet¨¦ticos, la cuesti¨®n que plantean los resultados de este nuevo experimento radica en la posibilidad de obtener mediante modificaciones de la dieta habitual descensos del nivel plasm¨¢tico de colesterol comparables a los obtenidos con la colestiramina. El doctor Rifkind, director del estudio, ha se?alado que una dieta estricta, de bajo contenido en grasas de origen animal, podr¨ªa f¨¢cilmente causar una reducci¨®n de la cifra de colesterol total del orden del 10% al 15%.

Hace 10 a?os, con los doctores Anderson y Keys, describimos dietas capaces de producir descensos mayores de los niveles de colesterol en sujetos considerados normales y con niveles de colesterol plasm¨¢tico muy inferiores a las de los sujetos del reciente experimento. M¨¢s recientemente, Lewis y sus colaboradores en el Reino Unido han descrito dietas con bajo contenido en grasas saturadas y ricas en residuo no digestible (lo que habitualmente llamamos fibra), capaces de producir descensos del nivel de colesterol del plasma y de la fracci¨®n de colesterol transportada por la lipoprote¨ªna de baja densidad (LDL) del orden del 24% al 29%, y del 31% al 34%, respectivamente. Estos descensos son, evidentemente, mayores que los observados en el experimento que comentamos.

El doctor Rifkind estima que la reducci¨®n de los niveles de colesterol en los miembros de la poblaci¨®n americana que padecen niveles elevados podr¨ªa reducir la mortalidad coronaria en aquel pa¨ªs en unas 100.000 muertes por a?o, lo que equivale a casi un 20%. de la mortalidad actual.

Los f¨¢rmacos, a?ade el doctor Levy al comentar los resultados del estudio que nos ocupa, deben reservarse para individuos con cifras extremadamente elevadas de colesterol total, sobre todo cuando se acompa?an de grandes elevaciones de la fracci¨®n de colesterol transportada por la lipoprote¨ªna de baja densidad (LDL), cosa que, en mi experiencia, ocurre en la inmensa mayor¨ªa de los casos.

Despu¨¦s de 30 a?os de incesantes esfuerzos y mucha controversia, el experimento que acabo de describir demuestra que podemos reducir eficazmente la mortalidad coronar¨ªa y la incidencia de infartos no mortales mediante la reducci¨®n del nivel plasm¨¢tico de colesterol, como muchos hemos cre¨ªdo posible a lo largo de estos a?os.

Dada la importancia del infarto de miocardio como causa de incapacidad y muerte en nuestra sociedad, abrigo la esperanza de que estos datos merezcan la atenci¨®n de los m¨¦dicos espa?oles y de los organismos responsables de la sanidad del pa¨ªs.