Medicina y disuasi¨®n / y 2

En el marco de la pol¨¦mica que en Espa?a y fuera de Espa?a ha provocado el asunto de las intervenciones psiqui¨¢tricas involuntarias, hice ayer un somero repaso a los principales sistemas de tratamiento usados desde principios de siglo.Como aclaraba all¨ª, la psiquiatr¨ªa institucional se distingue del psicoan¨¢lisis y escuelas afines por no buscar tanto una comunicaci¨®n con el enfermo como la transformaci¨®n de un paciente que sufre. Puesto que la cooperaci¨®n de ¨¦ste no es el factor decisivo y ¨²nico del tratamiento, el psiquiatra aplica una somatoterapia basada en m¨¦todos fisiol¨®gicos. De ellos mencion¨¦ la terapia electroconvulsiva, la malarioterapia, el shock insul¨ªnico, la terapia aversiva, la narcosis y la neurocirug¨ªa.

Una sola cosa tienen absolutamente en com¨²n estos tratamientos, y es constituir expedientes pr¨¢cticos, cuya eficacia no deriva de conocer en detalle el mecanismo por virtud del cual son eficaces. El pastor zamorano que se aplica moho en una herida no se distingue del Fleming por aquello que usa contra las infecciones, sino porque Fleming investig¨® m¨¢s el mecanismo en cuya virtud eso funciona.

Trat¨¢ndose de los remedios psiqui¨¢tricos, el funcionar se refiere evidentemente a una remisi¨®n de los s¨ªntomas antes que de sus causas; aunque se haya pretendido (raras veces) que la esquizofrenia o la melancol¨ªa se curan con tranquilizantes, convulsiones, n¨¢useas, comas y lobotom¨ªas, parece que cualquier mejora nace m¨¢s bien de un factor clasificable como disuasi¨®n. Es esta eficacia disuasoria lo que -muy comprensiblemente- circunscribe a un estamento especializado su utilizaci¨®n.

Cualquiera de estas terapias podr¨ªa calificarse de tortura o envenenamiento -y ser perseguida penalmente como tal ante cualesquiera tribunales de la tierra- si no la administra un psiquiatra convenientemente diplomado, en ejercicio de sus deberes terap¨¦uticos. De hecho, casi todas han sido usurpadas alguna vez por servicios policiales y parapoliciales, consider¨¢ndose en tales casos graves atentados a la dignidad humana.

El paciente psiqui¨¢trico

El paciente inquisitorial era siempre una pobre alma pose¨ªda por el maligno, y liberada de ¨¦l mediante exorcismo o fuego. El gran progreso del paciente psiqui¨¢trico es que no constituye un endemoniado para su terapeuta, sino un ser humano como ¨¦l, merecedor del mismo respeto que ¨¦l.

Sucede, sin embargo, que la libertad humana es libertad de conciencia, y esto apunta a que s¨®lo el propio enfermo mental puede incluirse bajo tal etiqueta; conferir a cualesquiera otros esa declaraci¨®n se expone a grandes abusos. Muy reveladoramente, la disciplina de la salud p¨²blica se llam¨® en su origen Medikinalpolizei, a mediados del siglo XVIII, con la finalidad expresa de "asegurar mayor poder y riqueza al monarca y al Estado, como cuenta G. Rosen en su Historia de la salud mental.

Si un individuo es llevado a la sensaci¨®n de la muerte por descargas el¨¦ctricas o coma farmacol¨®gico, y devuelto a ese umbral varias veces a la semana, quiz¨¢ todos los d¨ªas o varias veces al d¨ªa, semejante cosa -o simplemente privarle de libertad de movimiento- s¨®lo parece ¨¦ticamente sostenible cuando ¨¦l conf¨ªa en curarse con el encarcelamiento o sufriendo trances ag¨®nicos.

No deber¨ªa olvid¨¢rsenos que ser loco constituye un hecho inmemorialmente respetado en todas las culturas y, por tanto, un derecho civil. S¨®lo desde mediados del siglo XII hasta finales del siglo XVIII -coincidiendo con un espec¨ªfico imperialismo teol¨®gico- ha parecido sat¨¢nica la locura; quienes as¨ª pensaban ten¨ªan tambi¨¦n por sat¨¢nico el librepensamiento, la fornicaci¨®n y el uso de ung¨¹entos m¨¢gicos. Si el loco infringe las leyes, ser¨¢ recluido, lo cual debe ser bastante.

Por otra parte, en muchos casos, el arsenal psiqui¨¢trico forzoso no se emplea s¨®lo con los dementes cl¨¢sicos, sino para situaciones como el suicida, el homosexual, la ninf¨®mana, el indigente inc¨®modo, el intelectual desviado, la clept¨®mana, el pr¨®digo cuando arriesga una considerable fortuna y casos an¨¢logos, donde razones econ¨®micas o pol¨ªticas sufragan la rehabilitaci¨®n.

Hace pocas semanas, todos pudimos presenciar en las pantallas de televisi¨®n un instructivo episodio de Jacques Cousteau en el Amazonas, donde un psiquiatra peruano usaba neurocirug¨ªa con un muchacho de 16 a?os para librarle de su h¨¢bito coca¨ªnico; el psicoterapeuta contaba a la c¨¢mara que hac¨ªa unas 30 intervenciones semejantes al mes, y que al menos la mitad de los muchachos lobotomizados superaba su vicio duraderamente.

Confianza

Desde ninguna perspectiva cae el enfermo psiqui¨¢trico dentro de un grupo claro y tajante de s¨ªntomas, como quien padece del ri?¨®n o sufre otitis. Si los psiquiatras pretenden retener nuestra confianza, parece necesario que se cumplan dos condiciones.

La primera es que haya un tratamiento espec¨ªfico para cada trastorno espec¨ªfico, lo cual significa, por ejemplo, que si a la psiquiatr¨ªa institucional se le encomiendan el tratamiento de prostitutas y travestidos, ella debe tener para cada una de estas enfermedades curas tan precisas como para la ¨²lcera p¨¦ptica y la pulmon¨ªa, o -en caso contrario- declararlo as¨ª sin ambages.

La segunda condici¨®n es que esas terapias espec¨ªficas (all¨ª donde las haya), y en todo caso las inespec¨ªficas, se apliquen siempre a petici¨®n del paciente, sin ceremoniones de estirpe m¨¢gica ni coerci¨®n irresistible. No basta sustituir la sotana por la bata blanca, el hisopo por el estetoscopio, para consumar la transici¨®n de una teocracia intolerante a una sociedad libre.

S¨®lo si cumple las condiciones reci¨¦n mencionadas parece posible que la psiquiatr¨ªa se independice del complejo que sostuvo al movimiento inquisitorial. Har¨¢ entonces frente con la raz¨®n y el libre examen -¨²nicos instrumentos para la ciencia- al problema desde luego grav¨ªsimo de los incapaces, los desdichados y los insufribles.

Para el doctor Vallejo Ruiloba, "la psiquiatr¨ªa debe intentar que la gente viva, aunque no lo desee, cuando la elecci¨®n proceda de un estado ps¨ªquico an¨®malo". Unas l¨ªneas m¨¢s adelante, aclara que "actualmente, una depresi¨®n bien tratada se soluciona en un per¨ªodo breve". Me complace en extremo que as¨ª sea, y tengo curiosidad por saber qu¨¦ m¨¦todos emplea a tal fin, pero lo que realmente me preocupa ahora es el tipo de conexi¨®n sem¨¢ntica que se establece entre deseos suicidas y anomal¨ªa ps¨ªquica.

Tras solucionar la depresi¨®n con terapia electroconvulsiva o con drogas, pongamos por caso, si el paciente, semanas o meses despu¨¦s, vuelve a decidir que no le merece la pena vivir, ?es esto signo de que ha reca¨ªdo en anomal¨ªa ps¨ªquica y necesita nuevo tratamiento involuntario?

La historia muestra muchas veces que el desarrollo de un saber se ha visto abocado a un conflicto con la intolerancia y el prejuicio; es el caso de la filosof¨ªa en casi todas las ¨¦pocas, de la disecci¨®n durante el medievo, de la astronom¨ªa durante el Renacimiento, de la biolog¨ªa evolucionista a lo largo del siglo XIX...

No deja de ser llamativo que los psiquiatras hayan logrado adaptarse sin el menor problema a toda clase de sociedades. En Estados Unidos, sus ethical standards exigen de ellos "una atenta consideraci¨®n a las expectativas morales de cada comunidad, empleando modestia y precauci¨®n en declaraciones p¨²blicas". Esto explica que florezcan con la misma pujanza en Rusia y en Brunei, en Suiza y Paraguay.

M¨¦dico oficial de la mente, al siquiatra se le confieren un monopolio de f¨¢rmacos y tratamientos, un diploma p¨²blico y una elevada consideraci¨®n social. Se trata de saber si adem¨¢s de esto es razonable que ¨¦l pida o -peor a¨²n- que el Estado quiera conferirle un derecho a la intervenci¨®n somatoter¨¢pica sin consentimiento.

Inmersa en el aparato de poder, la psiquiatr¨ªa institucional tiene hoy afinidades con el tema de la pieza sobrecargada en ajedrez, que debe cumplir demasiadas funciones al tiempo. Es una profesi¨®n dividida en antag¨®nicos criterios; uno nace del respeto y la atenci¨®n hacia quienes sufren, combinado con un prop¨®sito de conocer la naturaleza humana; otro brota del deseo de cortar cualquier desviaci¨®n. Uno surge de la tolerancia, y el otro, de aquel lecho ofrecido por Procusto a sus hu¨¦spedes, cuyas r¨ªgidas medidas impon¨ªan cortar o alargar por medios mec¨¢nicos al durmiente.

Quitar los grilletes

El primero halla su m¨¢s pura expresi¨®n en el gesto de Philippe Pinel, cuando en 1792 orden¨® quitar los grilletes a 49 internos en el manicomio de Bic¨¦tre. El segundo aparece ejemplarmente en el primer tratado de psiquiatr¨ªa -las Investigaciones sobre las enfermedades de la mente (1812)-, donde Benjamin Rush, su autor, propone que los anormales y viciosos pasen conjuntamente a ser tratados como enfermos psiqui¨¢tricos. "En lo sucesivo", dijo, "ser¨¢ asunto del m¨¦dico salvar a la humanidad del vicio, como hasta ahora lo fue del sacerdote. Concibamos a los seres humanos como pacientes en un hospital. Cuanto m¨¢s se resistan a nuestros esfuerzos por servirlos, m¨¢s necesitar¨¢n de nuestros servicios".

Creo que el dilema es, una vez m¨¢s, respaldar o no el paternalismo, venga de donde venga. Las democracias contempor¨¢neas nacieron cuando se consum¨® una separaci¨®n entre la Iglesia y el Estado. Pero sus principios -ese espl¨¦ndido monumento de libertad y dignidad- no sobrevivir¨¢n si no se consuma otro divorcio, el de la medicina y el Estado. Vemos sin dificultad los abusos a que ha llevado ese concubinato en la Alemania nazi y en los pa¨ªses de filiaci¨®n estaliniana.

Lo que nos pregunta un psiquiatra como Szasz es cu¨¢ndo nos atreveremos a constatar que lo mismo ocurre -ahora mismo- en las llamadas sociedades libres, y tiende a crecer.