Ayer, hoy y ma?ana de los adictos

El autor del art¨ªculo cree que la falta de conocimiento o el miedo est¨¢n retrasando la utilizaci¨®n de drogas sustitutivas en el tratamiento de las toxicoman¨ªas. En su opini¨®n, existe una cierta rivalidad entre el abordaje m¨¦dico y social de las drogodependencias que impide la plena aceptaci¨®n del uso de metadona o naltrexona.

Los tipos b¨¢sicos de tratamiento de las drogodependencias cuentan ya con una larga historia, en el curso de la cual no se ha dejado de debatir sobre su eficacia (capacidad de generar abstinencia y evitar complicaciones) y eficiencia (costes).Las altas tasas de abandono y reca¨ªda de pacientes, que afectan a todos ellos en diverso grado, requerir¨ªan el estudio riguroso de los resultados para avalar su uso y discutirlo con rigor. Pero el escaso conocimiento cient¨ªfico que hasta hace poco se ten¨ªa de las adicciones, las dificultades metodol¨®gicas propias del tema y el habitual desconocimiento u oposici¨®n a la evaluaci¨®n cient¨ªfica de muchos ex adictos, voluntarios y para profesionales que rigen ciertos programas, hac¨ªan inciertas las decisiones en este terreno.

Como consecuencia, muchos tratamientos se han inspirado m¨¢s en la ideolog¨ªa terap¨¦utica o en la experiencia de quienes los practicaban que en las conclusiones de estudios de evaluaci¨®n fiables. El resultado, con frecuencia, fue una babel en la que charlataner¨ªa, evangelismo y simple fraude no eran los menores escollos que el usuario deb¨ªa sortear antes de acceder a un tratamiento propiamente dicho.

Sin embargo, desde los a?os setenta y coincidiendo con lo anterior, ha tenido lugar un desarrollo geom¨¦trico del conocimiento cient¨ªfico de las adicciones. La epidemiolog¨ªa ha estudiado el curso de estos trastornos a largo plazo (mostrando que los tratamientos son capaces de modificarlo) y ha perfeccionado los m¨¦todos de evaluaci¨®n terap¨¦utica.

La psicofarmacolog¨ªa ha aportado el conocimiento de los receptores de opi¨¢ceos y de otras drogas en el sistema nervioso, el de los procesos de transmisi¨®n cerebral que sirven de sustrato a las respuestas placenteras involucradas en las drogadicciones, y ha facilitado sustancias que reproducen ciertos efectos de las drogas (agonistas), los neutralizan (antagonistas) o interfieren de otro modo.

La psiquiatr¨ªa y la psicolog¨ªa cl¨ªnicas disponen de criterios o instrumentos de diagn¨®stico m¨¢s fiables y predictivos y han adoptado, para los problemas espec¨ªficos que plantean las adicciones, nuevas formas de relaci¨®n terap¨¦utica, de enfermer¨ªa, de terapia cognitivo-conductual, familiar y de psicoterapia psicodin¨¢mica breve, as¨ª como programas eficaces de rehabilitaci¨®n y de prevenci¨®n de reca¨ªdas. Aunque el cap¨ªtulo de las adicciones muestra todav¨ªa las vacilaciones e inmadureces propias de los comienzos de una disciplina cient¨ªfica, cuenta ya con estudios cualificados de eficacia y eficiencia de la mayor¨ªa de las modalidades de tratamiento que permiten fundamentar firmemente las indicaciones terap¨¦uticas seg¨²n las necesidades de los pacientes y de salud p¨²blica.

Tratamientos eficaces

Un hecho sorprendente y sugestivo llama, sin embargo, la atenci¨®n en el panorama terap¨¦utico actual de las drogadicciones. Gran parte de los tratamientos que han mostrado ser m¨¢s eficaces se indican y usan, en realidad, en m¨ªnima proporci¨®n. Sirvan de ejemplo los siguientes:

- El uso supervisado de Disulfiram en el tratamiento del alcoholismo, la t¨¦cnica m¨¢s sencilla, de cuya capacidad para disminuir el consumo de alcohol existe evidencia cient¨ªfica convincente (otras dos t¨¦cnicas conductistas de las que puede afirmarse lo mismo son algo m¨¢s laboriosas y requieren entrenamiento espec¨ªfico de los profesionales).

- El uso de Naltrexona, un antagonista opi¨¢ceo que unido a t¨¦cnicas simples de modificaci¨®n de conducta y apoyo social permite la abstinencia, en r¨¦gimen ambulatorio, a heroin¨®manos incapaces de conseguirla por otros procedimientos.

-Los programas de Metadona (en heroin¨®manos que no pueden o no pretenden la abstinencia), capaces de limitar el consumo de opi¨¢ceos ilegales y sus complicaciones y de reclutar y mantener en contacto con centros sanitarios a pacientes que, de otro modo, ser¨ªan inaccesibles. En una situaci¨®n como la actual, en la que no es exagerado decir que la difusi¨®n del virus del sida ha revolucionado los objetivos y las prioridades del tratamiento en los adictos a drogas por v¨ªa parenteral, esta modalidad es m¨¢s ¨²til que nunca y deber¨ªa extenderse en nuestro pa¨ªs.

Podr¨ªan darse otros ejemplos.

Colin Brewer, un psiquiatra brit¨¢nico, ha llamado la atenci¨®n sobre la ins¨®lita actitud de algunos terapeutas que restringen sistem¨¢ticamente la aplicaci¨®n de t¨¦cnicas de probada eficacia en el tratamiento de las adicciones y usan en su lugar otras dudosas y la ha comparado con la del m¨¦dico general que se opusiera al uso del alopurinol en el tratamiento de la gota o al de antibi¨®ticos en infecciones bacterianas. ?Qu¨¦ razones pueden esgrimirse para no utilizar los tratamientos m¨¢s eficaces si est¨¢n disponibles, son aceptables y baratos?. Dice Brewer que si se excluye la mera ignorancia bibliogr¨¢fica (lo cual no debe hacerse por las buenas), las razones que quedan son casi solamente ideol¨®gicas. Pueden citarse las siguientes:

- El miedo al uso de cualquier sustancia en el tratamiento de las adicciones (para no sustituir una droga por otra), infundido sobre todo por grupos del tipo de Alcoh¨®licos o Narc¨®ticos An¨®nimos, que defienden dejar el alcohol o las drogas libremente como ¨²nica opci¨®n. No se alcanza as¨ª a entender la utilidad cl¨ªnica indiscutible de los agonistas cuando est¨¢n bien indicados, o que los antagonistas no son psicotropos (no alteran el ¨¢nimo o el estado mental directamente) y son s¨®lo drogas en el sentido en que lo son la indometacina o la penicilina.

- La popular creencia -producto de una divulgaci¨®n simplista de ideas psicodin¨¢micas- de que la adicci¨®n al alcohol o las drogas no es sino expresi¨®n de conflictos subyacentes, capaces de sustituir ese s¨ªntoma por otro de igual o mayor gravedad en el caso de que un tratamiento eficaz le hiciese remitir. Los estudios de seguimiento muestran justamente lo contrario: la mayor¨ªa de los adictos que se mantienen abstinentes mejoran su estado ps¨ªquico de modo innegable.

- La rivalidad interprofesional, que lleva a algunos psic¨®logos y a otros profesionales no m¨¦dicos a resistirse a aceptar tratamientos m¨¦dicos en las adicciones -problema que se da igualmente en sentido inverso-, porque se identifica con la aceptaci¨®n de un modelo cl¨¢sico de enfermedad en la cual su rol profesional quedar¨ªa subordinado.

Se trata de una resistencia cl¨ªnicamente inconsistente porque el efecto de las sustancias antes referidas puede entenderse muy bien desde modelos psicol¨®gicos: los antagonistas, por ejemplo, extinguir¨ªan una conducta (el abuso de drogas), facilitando la exposici¨®n al est¨ªmulo (las drogas), con prevenci¨®n de la respuesta placentera (el antagonista impedir¨ªa el efecto de las mismas).

T¨¦cnicas m¨¦dicas

No es dif¨ªcil exponer en t¨¦rminos similares los efectos de agonistas y de otras sustancias de reconocida eficacia en el tratamiento de las adicciones. Por otro lado, es evidente que la aceptaci¨®n de una t¨¦cnica m¨¦dica no debe representar la adhesi¨®n a modelos cl¨¢sicos de enfermedad: el uso de anticonceptivos orales -una t¨¦cnica m¨¦dica eficaz para la prevenci¨®n del embarazo- no exige aceptar que el embarazo no deseado sea una enfermedad o que la conducta sexual constituya una cuesti¨®n primariamente m¨¦dica.

- La resistencia de parte de la considerable industria que es hoy el tratamiento de drogodependientes en comunidades terap¨¦uticas y similares. No es dificil comprender la acogida poco efusiva que -salvo excepcionessuele darse en ellas a tratamientos ambulatorios eficaces, capaces de acortar o hacer innecesarias muchas estancias prolongadas en las mismas.

Rara vez es la drogadicci¨®n el ¨²nico problema en la vida de un adicto -quiz¨¢ porque ning¨²n trastorno mental es tanto como ella producto de un ambiente soc¨ªal-, pero s¨ª suele ser el m¨¢s serio en t¨¦rminos de complicaciones fisicas y consecuencias personales; por eso, si existe el tratamiento eficaz de la misma no puede regatearse, ser sustituido por suced¨¢neos o planteado como alternativa a otras prestaciones sociales o sanitarias, por necesarias que ¨¦stas sean.

Ir a vivir fuera del lugar en que se gener¨® una adicci¨®n, entrar a formar parte de comunidades controladas o recibir apoyo psicosocial especializado se asocian, con frecuencia, a la remisi¨®n de drogadicciones y son-piezas claves en la recuperaci¨®n de muchos pacientes; pero el conocimiento actual no permite la exclusi¨®n, por norma, de las t¨¦cnicas m¨¢s capaces de detener el curso t¨®rpido de una adicci¨®n grave.

La incompatibilidad que algunos pretenden entre los abordajes neurobiol¨®gico y psicosocial remite m¨¢s a los intereses de sus variados y no siempre bien avenidos protagonistas que a los estrictamente cl¨ªnicos y terape¨²ticos.

Los profesionales que trabajan en drogodependencl as tienen la exigencia ¨¦tica de conocer y utilizar, o recomendar en su caso, los remedios m¨¢s eficaces y eficientes a?l margen de su formaci¨®n e intereses, porque ese conocimiento y esa honestidad son el fundamento y la distinci¨®n de su proceder de experto.

El tratamiento eficaz de muchas drogodependencias es hoy una realidad y los avances de la neurobiolog¨ªa y de la investigaci¨®n aplicada -perfeccionamiento de las t¨¦cnicas existentes, mediante la evaluaci¨®n cl¨ªnica rigurosa, nuevos antagonistas y agonistas, t¨¦cnicas inmunol¨®gicas espec¨ªficas contra distintas sustancias de abuso actuales o por venir, etc¨¦tera- permiten mirar el futuro con razonable optimismo.

Cada vez ser¨¢ m¨¢s dificil encontrar argumentos para privar a los adictos de las t¨¦cnicas derivadas de estos avances que, tarde o temprano, se impondr¨¢n para cambiar, quiz¨¢ providencialmente, el actual destino de muchos pacientes.

es m¨¦dico adjunto del Servicio de Psiquiatr¨ªa del Hospital Puerta de Hierro y profesor asociado del Departamento de Psiquiatr¨ªa de la Universidad Aut¨®noma de Madrid.