Problemas de la sanidad y tendencias de soluci¨®n

Analiza el articulista la crisis del Estado del bienestar, agravada por los acelera dos cambios en los sistemas comunistas y el fracaso de las pol¨ªticas neoliberales, y su relaci¨®n con la sanidad. A su juicio, las tendencias que existen en el mundo se encaminan hacia el mantenimiento de la financiaci¨®n p¨²blica, hacia los sistemas de contrato p¨²blico y en ning¨²n caso hacia el aseguramiento privado mayoritario.

Los cambios acelerados (le la pol¨ªtica mundial de los ¨²ltimos a?os no han dejado de tener su repercusi¨®n sobre las pol¨ªticas de bienestar social y, en concreto, sobre la sanidad. A la ca¨ªda de los reg¨ªmenes comunistas de los pa¨ªses del Este se produjo un claro estupor, cuando no retroceso, de las pol¨ªticas sociales de las socialdemocracias ciertamente parad¨®jico.Esta crisis del Estado de bienestar se ven¨ªa gestando desde hac¨ªa ya algunos a?os y, por diversas razones:

Por el profundo y sostenido descalabro econ¨®mico, que se prolong¨® desde los primeros setenta hasta la segunda mitad de los ochenta. Por el incremento de las demandas sociales de la poblaci¨®n, m¨¢s aventajada, con mayor ¨ªndice de paro y marginaci¨®n y m¨¢s exigente ante la relativa ineficiencia de sus impuestos para mejorar los servicios p¨²blicos. Por la relativa obsolescencia e hiperburocratizaci¨®n del aparato estatal, destinado a la aplicaci¨®n de las pol¨ªticas de bienestar. Espec¨ªficamente, en sanidad, por la inadecuaci¨®n de unos servicios asistenciales, que dan cuenta de la mayor parte de los recursos disponibles, acostumbrados a enfrentarse a dolencias agudas, cuando el peso de las enf¨¦rmedades cr¨®nicas y degenerativas y causadas por los estilos de vida y por factores medioambientales es m¨¢s importante. Por el pacto, t¨¢cito o expl¨ªcito, llevado a cabo entre Administraci¨®n y trabajadores de la misma, en la mayor¨ªa de las ocasiones sin contar con los ciudadanos y, en no pocas circunstancias, a costa de sus intereses. Adem¨¢s, en la sanidad se puede hablar de otras causas de la crisis: la escalada tecnol¨®gica, que ha hecho del sector sanitario uno de los punteros de la industria, los servicios y la investigaci¨®n-innovaci¨®n, pero que est¨¢ teniendo un tremendo efecto sobre el consumo m¨¦dico, en ocasiones superfluo, cuando no perjudicial. Un aspecto particular de lo anterior es el de la industria farmac¨¦utica.

Estrategias

La respuesta a estos problemas est¨¢ consistiendo en desarrollar diversas estrategias:

Respecto a la crisis financiera de la sanidad, se ha demostrado que, en cifras macroecon¨®micas, se puede controlar el aumento de la financiaci¨®n sin deteriorar la calidad. El gasto en los pa¨ªses de la OCDE, en tanto por ciento del PIB, demuestra que de un incremento acelerado en los sesenta y setenta (3,8% para 1960, 5,3% en 1970 y 7,0% en 1980), se pasa a otro muy moderado en los ochenta (7,0% en 1980, 7,4% en 1985 y 7,3% en 1987). Lo cual es tambi¨¦n cierto para varios pa¨ªses, como Dinamarca, Alemania, Jap¨®n, Suecia, Holanda o Reino Unido. No obstante, la ¨²nica garant¨ªa de control de la financiaci¨®n es que ¨¦sta provenga mayoritariamente de un ¨²nico sistema p¨²blico (Evans, 1986 y 1990; Schieber y Poullier, 1989 y 1991). Por el contrario, la teor¨ªa neoliberal de Enthoven, que preconiza el juego del mercado entre m¨²ltiples aseguradoras privadas para controlar el gasto sanitario, parece ser err¨®nea. Estados Un?dos, paradigma de esta teor¨ªa, afronta una quiebra grav¨ªsima de su mercado asegurador, con un crecimiento del tanto por ciento de PIB completamente descontrolado (1980 = 9,2%, 1989 = 11,8%).

Por otra parte, hoy est¨¢ demostrado que hacer compartir los costes de la sanidad al usuario no sirve para controlar el gasto sanitario, adem¨¢s de reducir indiscriminadamente el acceso a los servicios y a las prestaciones, incluidos los necesarios (Elola, 1991; Saltman, 1992).

Una tendencia que tambi¨¦n se ve fracasar (Estados Unidos, Alemania) es la de que: los ciudadanos se aseguren hasta el punto que deseen o, de forma menos extrema, que el. Estado cubra unas necesidades b¨¢sicas sanitarias y el resto se complemente con seguros privados. Las consecuencias han sido romper el mecanismo redistribuidor de asignaci¨®n de fondos p¨²blicos para las pol¨ªticas de bienestar social al detraer partidas provenientes de las clases acomodadas, la segmentaci¨®n de la poblaci¨®n en de pago y de lo que, podr¨ªamos llamar nueva beneficencia y el abandono de los aseguradores no contribuyentes o con enfermedad costosa por parte de ciertas aseguradoras con el encarecimiento de las cuotas de otras o la asunci¨®n final del problema por la Administraci¨®n. Algo bien distinto es que al introducir nuevos servicios o prestaciones se haga de manera programada, presupuestada y conocida, y no al rev¨¦s, como suele suceder.

Ante el diferente tipo de enfermedades y las crecientes expectativas, fruto del cambio de concepci¨®n de una sanidad meramente reparadora y curativa a otra m¨¢s amplia, empe?ada en conseguir bienestar f¨ªsico, ps¨ªquico y social, las tendencias se ordenan seg¨²n ciertas orientaciones.

Participaci¨®n ciudadana

Elaboraci¨®n de planes de salud, que estudian la situaci¨®n de salud para luego establecer objetivos de mejora, que orienten al aparato asistencial, a los poderes p¨²blicos y a los propios ciudadanos. Los ejemplos m¨¢s recientes son: el plan de Estados Unidos, Healthy peaple 2000, septiembre de 1990; el plan del Reino Unido, The health of the nation, junio de 1991, y los diferentes planes de las comunidades aut¨®nomas (Pa¨ªs Vasco, Catalu?a, Castilla y Le¨®n, etc¨¦tera), que van hacia el plan integrado de salud espa?ol (ministerio-comunidades aut¨®nomas).

Enfatizaci¨®n en la promoci¨®n de la salud, en la prevenci¨®n de las enfermedades, en la educaci¨®n para la salud, en la intersectorialidad de las pol¨ªticas...

Desarrollo de la atenci¨®n primaria, puerta de entrada a los sistemas sanitarios y muy importante protagonista de las pol¨ªticas ya mencionadas en el apartado anterior.

Participaci¨®n de los ciudadanos en la aplicaci¨®n de las pol¨ªticas de bienestar, hasta el momento m¨¢s predicada que ejercitada, aunque han aparecido iniciativas interesantes en el Reino Unido (El estatuto del ciudadano, julio de 1991), en Francia (Carta de los servicios p¨²blicos, mayo de 1992) o Espa?a (Consejo de los consumidores y usuarios, 1992).

Transformaci¨®n de los servicios anticuados en otros adaptados a la situaci¨®n presente, por ejemplo: reconversi¨®n de hospitales para enfermos. agudos en zonas con excesiva oferta, por hospitales para enfermos cr¨®nicos.

Establecimiento de pol¨ªticas espec¨ªficas de bienestar para la tercera edad, bien coordinadas con las pol¨ªticas asistenciales sanitarias. Un ejemplo reciente es el plan gerontol¨®gico del Ministerio de Asuntos Sociales.

La obsolescencia y rigidez de los mecanismos de la Administraci¨®n p¨²blica se est¨¢n combatiendo a trav¨¦s de:

Separaci¨®n de financiaci¨®n y gesti¨®n. Es evidente que la financiaci¨®n de la sanidad debe de ser p¨²blica mayoritariamente y que la gesti¨®n y producci¨®n de servicios sanitarios deben de huir del contagio de los mecanismos rigidos, propios de las Administraciones, pudiendo ser realizados por gestores-prestadores de servicios p¨²blicos o privados. No obstante, hay suficiente experiencia acumulada para saber que una provisi¨®n predominantemente privada provoca subidas incontroladas de la financiaci¨®n, ya que en la pr¨¢ctica hay pocos proveedores, comport¨¢ndose el sistema como un mercado monopolista con escasas oportunidades de elecci¨®n para la poblaci¨®n. Adem¨¢s, aumenta las desigualdades al buscar el beneficio por encima de cualquier otra raz¨®n y al seleccionar a los pacientes negativamente.

Establecimiento de mecanismos para estimular la competencia y as¨ª mejorar la calidad de los servicios:

- Modelo 'mercados internos' de Enthoven, puesto en marcha por la se?ora Thatcher, basado en la asignaci¨®n de un presupuesto determinado a las autoridades locales para atender las necesidades de la poblaci¨®n, comprando servicios p¨²blicos o privados. En un principio, estimul¨® la aparici¨®n de proveedores de servicios privados, para luego limitarse a crear un gran mercado casi enteramente p¨²blico, que hace ¨¦nfasis del lado de la oferta sanitaria y de los directores de distrito.

- Modelo de 'competencia p¨²blica' de Saltman, llevado a cabo en Suecia por la socialdemocracia se basa en la elecci¨®n del usuario entre centros sanitarios, y en ¨¦stos, entre los m¨¦dicos, de manera que esas preferencias tengan su traducci¨®n en el presupuesto de las instituciones y de los profesionales sanitarios. La importancia del sistema bascula del lado de la demanda, de los usuarios y de los centros y proveedores.

- Recientemente se est¨¢ utilizando en varios pa¨ªses un modelo de contrato p¨²blico por el que la presupuestaci¨®n tradicional (asignaci¨®n anual, m¨¢s o menos mec¨¢nica e inflexible de recursos), se est¨¢ sustituyendo por la contrataci¨®n pactada de objetivos y presupuestos entre la Administraci¨®n y los proveedores. En Espa?a se establecer¨¢ entre el ministerio y el Insalud (contrato programa), entre este ¨²ltimo los centros sanitarios y sus servicios asistenciales (acuerdos cooperativos).

La descentralizaci¨®n y la autonom¨ªa de gesti¨®n de las regiones, ¨¢reas sanitarias, centros y servicios.

Confluencia mundial

Por ¨²ltimo, se habr¨¢ de mencionar el esfuerzo de hacer un uso racional de las tecnolog¨ªas. Dentro de las estrategias seguidas parece que la regulaci¨®n de la introducci¨®n y difusi¨®n de la tecnolog¨ªa de alto coste, mediante aprobaci¨®n tras evaluaci¨®n (tipo FDA americano o agencia de evaluaci¨®n tecnol¨®gica de Espa?a), certificaci¨®n de su necesidad, decisi¨®n de cobertura, conociendo coste, rendimiento beneficios y, sobre todo, los incentivos financieros a los profesionales sanitarios han demostrado su ¨¦xito (Borst-Ellers, octubre de 1991).

Concluyamos, pues, que a producirse el fracaso de las pol¨ªticas neoliberales, el desmantelamiento del Estado de bienestar ha sufrido un serio rev¨¦s o, al menos, la concepci¨®n del mismo como un consumo, y no como una inversi¨®n en capital humano (Vicente Navarro, EL PA?S, enero de 1993).

Finalmente, en la sanidad existe actualmente una confluencia de los diferentes sistemas en todo el mundo. As¨ª, con Saltman (septiembre de 1992), podemos resumir que las tendencias se encaminan hacia el mantenimiento de la financiaci¨®n p¨²blica, hacia los sistemas de contrato p¨²blico y en ning¨²n caso hacia el aseguramiento privado mayoritario (a excepci¨®n de Holanda, que est¨¢ siendo incapaz de asegurar que el acceso universal a la asistencia sanitaria no se desmantele por la competencia de los proveedores comerciales).