Fallo acelerado

LA SENTENCIA dictada sobre el fallo del acelerador de electrones del hospital Cl¨ªnico de Zaragoza cierra el aspecto penal del caso -salvo ulteriores recursos-, pero no la cuesti¨®n de los graves riesgos que se corren cuando la rutina y el relajo profesional se instalan en ¨¢reas de tecnolog¨ªa avanzada aplicada a la medicina.Cuando en los primeros meses de 1991 se abri¨® judicialmente el caso -tras contabilizarse 20 fallecimientos entre los 27 pacientes oncol¨®gicos que recibieron dosis de radiaci¨®n muy superiores a las prescritas-, se barajaron diversas responsabilidades: la de la multinacional General Electric, mantenedora del acelerador; la del Insalud, cuyo personal hospitalario lo manejaba, y la del Consejo de Seguridad Nuclear (CSN), organismo encargado por ley del control de todos los aparatos con riesgos de radiactividad. La justicia se ha pronunciado por la existencia de un solo responsable penal: el t¨¦cnico de General Electric encargado del mantenimiento del acelerador, al que condena a seis meses y un d¨ªa de prisi¨®n como autor de un delito de imprudencia temeraria con resultado de muerte. General Electric, por su parte, deber¨¢ hacer frente, como responsable civil subsidiaria, al pago de 418 millones de pesetas de indemnizaci¨®n a favor de las familias de las 20 personas fallecidas.

Los indicios que apuntaban a posibles culpabilidades del personal sanitario -nueve inculpados, entre ellos la directora del centro, m¨¦dicos y enfermeras- fueron descartados desde que en la vista del juicio se puso en evidencia que el fallo del acelerador estaba relacionado con la reparaci¨®n defectuosa realizada por el t¨¦cnico de General Electric y con sus omisiones de informaci¨®n al personal del centro hospitalario. Y en cuanto a la posible responsabilidad del CSN, la sentencia no hace valoraci¨®n alguna de su actuaci¨®n, a pesar de que en la vista del juicio oral se manifestaran algunas dudas sobre la eficacia de su labor de vigilancia al realizar uno de sus inspectores una visita de control al acelerador cuando funcionaba irregularmente, sin detectar por ello la aver¨ªa.

El diagn¨®stico penal -que se refiere a conductas personales y que est¨¢ sometido a exigencias garantistas muy estrictas- no basta para explicar en toda su dimensi¨®n un accidente sanitario calificado en su d¨ªa de "muy grave y sin precedentes" por el ministro de Sanidad. De ah¨ª que el actual titular de esta cartera, Jos¨¦ Antonio Gri?¨¢n, tras felicitarse por la exculpaci¨®n del personal de la sanidad p¨²blica, haya anunciado inmediatamente una mayor vigilancia sobre las contratas de mantenimiento del instrumental "peligroso que se utiliza en la sanidad".

En todo caso, el accidente del acelerador de electrones del hospital Cl¨ªnico de Zaragoza pone en evidencia -y deber¨ªan tomarse medidas al respecto- que no basta el control de una sola persona sobre complejos aparatos sanitarios, sin que sus posibles errores u omisiones puedan ser corregidos o revisados al instante.

Un accidente de esta naturaleza nunca debi¨® ocurrir. Porque, al margen de las responsabilidades penales establecidas, no es en modo alguno admisible que durante 10 d¨ªas pueda funcionar averiado un aparato destinado al tratamiento de patolog¨ªas cancer¨ªgenas, que su err¨®nea reparaci¨®n pudiera ser ocultada, que los especialistas sanitarios lo pudieran utilizar durante ese plazo sin apercibirse de la anomal¨ªa y que la revisi¨®n peri¨®dica de control efectuada por personal del CNS fuera tan rutinaria que tampoco la detectara.

Si no se quiere minar la credibilidad de los enfermos en el tratamiento con tecnolog¨ªas avanzadas, cuyas ventajas y riesgos son conocidos, hay que alejar la sospecha de que el personal cualificado que las mantiene, las maneja y las inspecciona es incapaz de zafarse de los h¨¢bitos de la rutina.