Hacia el Estado del malestar

Los esc¨¢ndalos sanitarios de este verano han llevado a muchos brit¨¢nicos a temer que el una vez mod¨¦lico Servicio Nacional de Salud (N-HS) pase a mejor a vida en aras de la rentabilidad econ¨®mica impuesta porlos nuevos gestores. No es para menos: 42 pacientes diagnosticados por error en un hospital de Birmingham, la muerte de un fumador en Manchester al que se le retras¨® la atenci¨®n sanitaria y los ni?os muertos por un tratamiento de hormonas del crecimiento. La profunda reforma emprendida por el Gobierno conservador en 1991 m¨¢s Ias fuertes limitaciones presupuestarias impuestas en la d¨¦cada larga de Gobierno de Margaret Thatcher est¨¢n detr¨¢s de este progresivo desencanto.

Otro esc¨¢ndalo estall¨® ayer mismo. Las autoridades sanitarias han ordenado que se abra una investigaci¨®n -otra masa ra¨ªz de la muerte de una mujer en Londres que contrajo la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, que causa la degeneraci¨®n de las c¨¦lulas nerviosas, tras recibir un tratamiento hormonal contra la esterilidad. Alrededor de 300 mujeres han recibido un tratamiento similar entre 1960 y 1970, seg¨²n los especialistas.Creado por Lord Beveridge tras la Segunda Guerra Mundial, con el objetivo de proveer de un servicio sanitario a todos los ciudadanos, independientemente de sus ingresos econ¨®micos, puede decirse que el sistema permanece tal cual en sus trazas fundamentales. Sin embargo, la estrategia introducida por la Administraci¨®n conservadora cuenta con muy pocos partidarios p¨²blicos; quiz¨¢ porque el Gobierno no busc¨® el consenso de la oposici¨®n y de las asociaciones m¨¦dicas, aunque todos reconoc¨ªan la necesidad de acometer el cambio.

Margaret Thatcher, la anterior primera ministra, se centr¨® en la contenci¨®n del gasto, en vez de analizar en profundidad al funcionamiento de un servicio que consume el 16% de los Presupuestos Generales del Estado -s¨®lo superado por la Seguridad Social, que se lleva un 39%, y Defensa, con un 15%-. Obsesionada por recortar gastos, pero no por acometer una reforma rigurosa, Thatcher orden¨® restricciones en el uso de las medicinas m¨¢s caras e impuso l¨ªmites en los presupuestos que administran las autoridades sanitarias. Adem¨¢s, acab¨® con la costumbre del Tesoro de proveer ingresos corrientes a los hospitales para satisfacer las nuevas necesidades creadas por sus inversiones de capital.

Menor gasto por paciente

Aunque la Administraci¨®n tory insiste en que el presupuesto destinado a la sanidad p¨²blica ha crecido a un ritmo del 3% anual, y se situ¨® el curso 199293 en 34.000 millones de libras (6,8 billones de pesetas); la oposici¨®n y buena parte de los profesionales de la medicina coinciden en se?alar que, en t¨¦rminos reales, el incremento anual nunca ha superado el 1%. El incremento presupuestario en t¨¦rminos absolutos, dicen los cr¨ªticos, se ha limitado a hacer frente al envejecimiento de la poblaci¨®n, inversiones en tecnolog¨ªa cl¨ªnica y aumentos salariales por encima de la tasa de inflaci¨®n.

Recientes informes estad¨ªsticos de algunos hospitales han revelado que, haciendo todas esas cuentas, el gasto por paciente ha descendido en un 1% cada a?o en la ¨²ltima d¨¦cada.

Hasta The Daily Telegraph, uno de los diarios m¨¢s conservadores del Reino Unido, hablaba al principio de esta semana de un Servicio Nacional de Salud (NHS) "a dos velocidades". La aparici¨®n de ambulatorios independientes, con control sobre el presupuesto que reciben directamente del ministerio de Sanidad, m¨¢s la transformaci¨®n de algunos hospitales en NHS Trust (especie de -fundaciones aut¨®nomas) est¨¢n cambiando las reglas del juego. Ambos tienen capacidad para negociar entre s¨ª y firmar contratos al margen de las autoridades sanitarias pertinentes, dificultando, seg¨²n los colectivos de m¨¦dicos, los esfuerzos de previsi¨®n sanitaria regionales. Adem¨¢s, dicen los cr¨ªticos, los pacientes de un ambulatorio aut¨®nomo reciben un tratamiento mejor.

Tras los recortes Thatcher, ha llegado la reforma Major, que va dirigida, sobre todo, a introducir un esp¨ªritu mercantil en las relaciones entre Estado y sistema sanitario. Poco importa que la suma de las listas de espera para ingresar en un hospital p¨²blico supere en la actualidad el mill¨®n de ciudadanos. Desde abril de 1991, fecha de entrada en vigor de la reforma del NHS, la sanidad p¨²blica brit¨¢nica se rige de acuerdo con los criterios de un mercado interno y un sistema de contratos.

Los hospitales han pasado a convertirse en proveedores y ofrecen sus servicios a las consumidores; es decir, a las autoridades sanitarias regionales y, en algunos casos, a los ambulatorios o m¨¦dicos de cabecera. El contrato al que llegan hospitales y autoridades sanitarias establece el n¨²mero de pacientes que se atender¨¢ en un periodo de 12 meses, el coste de los servicios y los niveles de calidad garantizados por el proveedor. La contenci¨®n del gasto a trav¨¦s del cierre de pabellones y reducci¨®n del personal es una de las pr¨¢cticas m¨¢s habituales en los hospitales para cumplir con sus presupuestos y evitar la clausura definitiva de otras instalaciones.

M¨¦todo mercantil

El ejemplo no se hecho esperar: dos hospitales p¨²blicos de Londres fueron obligados por sus autoridades sanitarias locales a suspender sus intervenciones quir¨²rgicas no urgentes. Meses antes de finalizar el a?o fiscal, ambos hospitales hab¨ªan consumido ya su presupuesto anual o, seg¨²n la terminolog¨ªa que impera ahora en el Ministerio brit¨¢nico de Sanidad, "estaban excedi¨¦ndose m¨¢s all¨¢ de las previsiones establecidas en sus respectivos contratos". La propia ministra de Sanidad, Virginia Bottomley, alab¨® la iniciativa.

La implantaci¨®n del nuevo m¨¦todo mercantil pas¨® del papel a la pr¨¢ctica sin un m¨ªnimo per¨ªodo de prueba o experiencias piloto. En l¨ªneas generales, los m¨¦dicos y especialistas cl¨ªnicos han perdido con la reforma parte de sus anteriores poderes en favor de los nuevos equipos de gerentes. La toma de decisiones est¨¢ m¨¢s descentralizada y los m¨¦dicos se ocupan de cuestiones presupuestarias; pero, en contrapartida, se mira con recelo la llegada de economistas y especialistas en marketing, que presuntamente Podr¨ªan relegar a un segundo plano los criterios ¨¦tico-sanitarios y sustituirlos por los puramente financieros. Etica m¨¦dica frente a rentabilidad gestora. La decisi¨®n de varios hospitales de colocar a los fumadores al final de la lista de espera para intervenciones quir¨²rgicas se explica tambi¨¦n de la misma forma. La nueva consigna es rentabilizar al m¨¢ximo los recursos.