La pr¨¢ctica oncol¨®gica, a remolque del conocimiento

El siglo XX ha propiciado el m¨¢s espectacular avance de la historia de la medicina. Tras la revoluci¨®n que supuso el descubrimiento de los antibi¨®ticos y el control de enfermedades infecciosas que hasta entonces eran mortales, la esperanza de vida no ha dejado de crecer y no hay d¨ªa que no se anuncie un nuevo avance m¨¦dico. El control del c¨¢ncer, sin embargo, sigue siendo, pese a los espectaculares avances, uno de los grandes retos del nuevo milenio. ?C¨®mo est¨¢ la asistencia oncol¨®gica en el umbral del nuevo siglo? A esta pregunta responde Rafael Rosell, jefe de Oncolog¨ªa M¨¦dica del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, presidente del Grupo Espa?ol de C¨¢ncer de Pulm¨®n y presidente electo (1999-2002) de la Asociaci¨®n Espa?ola de Investigaci¨®n sobre el C¨¢ncer.

Al final del siglo XX la situaci¨®n mundial remeda, en muchos aspectos, la situaci¨®n de final del siglo XIX, en plena c¨²spide de la primera expansi¨®n de globalizaci¨®n econ¨®mica. Ahora, el progreso tecnol¨®gico no tiene parang¨®n con ¨¦pocas anteriores. Ahora se producen unas 110.000 ideas por a?o, comparadas con las 3.840 que se produc¨ªan cuando se gener¨® la revoluci¨®n industrial y las apenas 39 anuales de hace m¨¢s de 2.000 a?os. En medicina y en oncolog¨ªa, este progreso ha propiciado un volumen de conocimiento colosal, que est¨¢ poniendo en evidencia un desfase en la renovaci¨®n de los sistemas sanitarios.Al final de este milenio, uno de los avances cient¨ªficos m¨¢s destacados es la aplicaci¨®n cl¨ªnica del proyecto del genoma humano. En algunos tumores, como en el c¨¢ncer de mama, ser¨¢ posible predecir el riesgo individual, de origen gen¨¦tico, de desarrollar la enfermedad. No menos importante, el proyecto del genoma humano permitir¨¢ el dise?o de tratamientos de quimioterapia a la carta.

La industria biotecnol¨®gica ha permitido desarrollar biochips que remedan los circuitos integrados de un ordenador personal, pero en lugar de contener diminutos semiconductores, se rellenan con fragmentos reales de ADN. Estos chips permiten a los cient¨ªficos realizar miles de experimentos bioqu¨ªmicos en un tiempo r¨¦cord en comparaci¨®n con los ensayos tradicionales. Sin embargo, el paradigma del tubo de ensayo para el an¨¢lisis de genes sigue siendo vigente. Es posible que los biochips revolucionen en un futuro no s¨®lo la investigaci¨®n de laboratorio, sino la pr¨¢ctica diaria de la medicina.

Desfase

La aplicaci¨®n inicial de los biochips se ha dirigido al descubrimiento de nuevos f¨¢rmacos y los grandes clientes han sido las compa?¨ªas farmac¨¦uticas. Pero han atra¨ªdo tambi¨¦n a las grandes compa?¨ªas de la electr¨®nica: Motorola, Hewlett-Packard, Texas Instrument e IBM est¨¢n desarrollando biochips.

Actualmente, las compa?¨ªas que trabajan en el genoma, como Human-Genome Sciences, Millennium Pharmaceuticals, Incyte Pharmaceuticals y Celera Genomics Group, est¨¢n realizando un gran esfuerzo para la aplicaci¨®n del conocimiento de los genes en la pr¨¢ctica m¨¦dica. En estos momentos ya es posible obtener de la sangre de los enfermos material gen¨¦tico del tumor, ADN, que facilita el an¨¢lisis de mutaciones y la posible resistencia a la quimioterapia, y que en un futuro servir¨¢ para desarrollar el tratamiento farmacogen¨¦tico. Sin embargo, la posibilidad de curar el c¨¢ncer mediante un dise?o individual del tratamiento farmacogen¨¦tico quedar¨¢ fuera de las posibilidades del 85% de la poblaci¨®n mundial.

Existe ciertamente un desfase entre los modelos sanitarios y los avances tecnol¨®gicos adquiridos en la ¨²ltima d¨¦cada. En la mayor¨ªa de pa¨ªses europeos, y hablando siempre en t¨¦rminos generales, la infraestructura de los hospitales es decimon¨®nica. Por lo com¨²n, los hospitales no se han modernizado y tienen importantes carencias b¨¢sicas.

Los onc¨®logos tropiezan a menudo con graves trabas por parte de la Administraci¨®n en el uso de f¨¢rmacos. Su elevado coste provoca con frecuencia las reticencias de las autoridades sanitarias. Esta situaci¨®n se produce incluso en pa¨ªses como Canad¨¢, que dispone de una organizaci¨®n sanitaria correcta y, sin embargo, hay f¨¢rmacos anticancerosos de probada utilidad que debido a su precio sus m¨¦dicos no pueden prescribir. Por ejemplo, en Canad¨¤ no se prescribe de forma rutinaria el Taxol? porque es mucho m¨¢s caro que otros f¨¢rmacos de una eficacia supuestamente similar. Sin embargo, la gemcitabina es financiada por el Estado y tambi¨¦n resulta de un coste elevado. Por el contrario, el Taxotere est¨¢ autorizado en c¨¢ncer de pulm¨®n como segunda l¨ªnea de quimioterapia en casos resistentes.

En Estados Unidos se ha publicado recientemente el informe de la naci¨®n sobre la situaci¨®n del c¨¢ncer. Los resultados del periodo que abarca, entre 1990 y 1996, demuestra una disminuci¨®n dr¨¢stica en la mortalidad en las 10 primeras causas de muerte por tumores, que incluyen el c¨¢ncer de pulm¨®n en el var¨®n, el c¨¢ncer de mama, el c¨¢ncer de p¨¢ncreas en el var¨®n y el c¨¢ncer de cerebro tambi¨¦n en el hombre. Igualmente se ha apreciado una reducci¨®n en ambos sexos del c¨¢ncer de colon y recto y del c¨¢ncer g¨¢strico.

Frente a estos datos, Inglaterra tiene la tasa de mortalidad por c¨¢ncer m¨¢s alta, y no debe ser ajeno a ello el hecho de que presente tambi¨¦n la inversi¨®n m¨¢s baja en tratamientos de quimioterapia. En 1998, el Servicio Nacional de Salud ingl¨¦s gast¨® 68 millones de libras esterlinas (algo m¨¢s de 18.000 millones de pesetas) en quimioterapia y 77 millones en laxantes. La comparaci¨®n entre pa¨ªses permite observar que Estados Unidos es el pa¨ªs que m¨¢s gasta por persona en quimioterapia e Inglaterra el que menos (v¨¦anse los cuadros adjuntos).

La radioterapia, administrada tres veces al d¨ªa en lugar de una sola vez, ha demostrado mejores resultados en el tratamiento de c¨¢ncer de pulm¨®n, y eso ha sido publicado en la prestigiosa revista inglesa The Lancet. A pesar de ello, las autoridades sanitarias inglesas siguen reacias a implantar este modelo de irradiaci¨®n.

Como investigadores cl¨ªnicos y como m¨¦dicos que tratamos a los pacientes con c¨¢ncer debemos informar de que los modelos sanitarios no han avanzado en paralelo a los logros cient¨ªficos alcanzados. Paralelamente, la situaci¨®n de la investigaci¨®n b¨¢sica en c¨¢ncer es costosa y requiere tambi¨¦n una inversi¨®n sustancial. Prueba de ello es que el Congreso y el Senado norteamericanos han aprobado para el a?o 2000 un aumento del 14,8% en el presupuesto de investigaci¨®n sobre el c¨¢ncer, que pasa a ser de 3,3 billones de d¨®lares.

Es fundamental la participaci¨®n de la sociedad para intentar encontrar soluciones a la disfunci¨®n del sistema sanitario y, al igual que ocurre en Estados Unidos, informar a los legisladores sobre la necesidad de inversi¨®n en la investigaci¨®n y la calidad de los tratamientos a los enfermos con c¨¢ncer.

Un ejemplo claro en Espa?a ha sido la reciente creaci¨®n del Centro Nacional de Investigaciones Oncol¨®gicas Carlos III (CNIO), que puede, en cierto modo, propulsar la organizaci¨®n de la investigaci¨®n oncol¨®gica b¨¢sica y aplicada en nuestro pa¨ªs. Sin embargo, no habr¨¢ que olvidar la reforma hospitalaria, que es, a todas luces, una necesidad apremiante.

Una de las ¨²ltimas paradojas ha sido el planteamiento reduccionista de muchas administraciones p¨²blicas, entre ellas la brit¨¢nica y la norteamericana, para convertir a los m¨¦dicos de atenci¨®n primaria en vigilantes del coste sanitario. Esta pol¨ªtica se ha mostrado realmente err¨®nea y se ha visto sobrepasada por la avalancha de conocimientos cient¨ªficos que pueden influir positivamente en el control de las enfermedades como el c¨¢ncer.

Bater¨ªa de prioridades

En resumen, el futuro de la sanidad p¨²blica requiere un an¨¢lisis de los costes econ¨®micos de las enfermedades y los costes de las intervenciones asequibles para evitarlas y tratarlas. Asimismo, es esencial establecer una bater¨ªa de prioridades racionales para las inversiones p¨²blicas en materias de investigaci¨®n. Deber¨ªa establecerse un plan factible de inversiones destinado a ubicar dichas inversiones para mejorar los tratamientos que puedan redundar en un aumento de la supervivencia y una mejora de la calidad de vida.

Por ¨²ltimo, el m¨¦dico especialista que trata al paciente con c¨¢ncer es un investigador cl¨ªnico y su funci¨®n primordial es el cuidado del enfermo, y el ejercicio de la responsabilidad de dicho cuidado con miras a la curaci¨®n de la enfermedad cancerosa requiere un esfuerzo permanente en el estudio y en la comprensi¨®n de los mecanismos del c¨¢ncer.

Este hecho se ha olvidado por completo en las universidades. Es de la m¨¢xima urgencia que la oncolog¨ªa, como ciencia espec¨ªfica que se beneficia sobremanera de los grandes avances biotecnol¨®gicos, sea impartida en las facultades de Medicina y no est¨¦ relegada por m¨¢s tiempo como una materia secundaria en un tipo de enfermedades tan frecuentes y todav¨ªa tan letales. La situaci¨®n actual de la Universidad espa?ola incita al estudiante de medicina a no prestar ning¨²n tipo de atenci¨®n a un aspecto tan importante para la salud p¨²blica y un reto cient¨ªfico tan excepcional.

Rafael Rosell es jefe de Oncolog¨ªa M¨¦dica