La terapia hormonal en tela de juicio
Las contradicciones entre varios estudios muestran que en salud p¨²blica los datos definitivos son dif¨ªciles de alcanzar
El actual debate sobre el uso de la terapia de sustituci¨®n hormonal en mujeres de mediana edad ha reavivado un problema crucial en medicina: cuando diferentes tipos de estudios alcanzan conclusiones muy distintas, ?cu¨¢l es el cierto? ?Y qu¨¦ se considera una evidencia? En el caso del uso de estr¨®genos en la menopausia, los resultados han sido dispares entre los estudios de observaci¨®n, en los que se hace un seguimiento a un elevado n¨²mero de personas, a menudo durante a?os, y los estudios aleatorios, en los que se asigna al azar a los participantes a recibir o bien un f¨¢rmaco que se est¨¢ probando o bien un placebo (una pastilla sin efectos).
Los estudios de observaci¨®n han sido muy valiosos para demostrar que fumar produce c¨¢ncer y enfermedades cardiacas, o que la contaminaci¨®n atmosf¨¦rica puede ser peligrosa para la salud. Pero tienen limitaciones que no presentan los ensayos aleatorios, en los que se asigna al azar a los participantes a recibir tratamiento o no. Por otra parte, los estudios aleatorios consumen tiempo, son caros y no siempre resultan factibles. Por tanto, en muchas cuestiones de salud p¨²blica y medicina, los investigadores se han basado solamente en estudios de observaci¨®n para revelar la verdad.
?Cu¨¢ntas creencias firmes obtenidas a partir de estudios de observaci¨®n hay que poner en tela de juicio?
Los estudios de observaci¨®n tienen pegas, pero son la ¨²nica opci¨®n en ciertos casos
'?sta es la gran cuesti¨®n en epidemiolog¨ªa: qu¨¦ efectos se pueden detectar con fiabilidad', dice James Robins, de la Escuela de Salud P¨²blica de Harvard.
Los estudios aleatorios sobre los estr¨®genos est¨¢n causando un problema. Algunos lo llamar¨ªan la crisis de la disparidad. La conclusi¨®n de que la terapia hormonal puede tener importantes beneficios se obtuvo de estudios de observaci¨®n que eran mod¨¦licos en medicina. Si estos estudios estaban equivocados, ?por qu¨¦? ?Cu¨¢ntas otras creencias firmes obtenidas a partir de los mismos estudios o de otros similares hay que poner en tela de juicio?
?sta es, seg¨²n Robins, una 'cuesti¨®n de investigaci¨®n' cuyo resultado afecta a casi todo lo que se ha sabido de la salud p¨²blica y medicina preventiva. El cambio m¨¢s reciente en el debate sobre los estr¨®genos se produjo cuando un prestigioso grupo de 18 cient¨ªficos y m¨¦dicos, autores del International Position Paper on Women's Health and Menopause, afirman que los beneficios de la terapia de sustituci¨®n hormonal son mucho m¨¢s limitados de lo que muchos m¨¦dicos y mujeres cre¨ªan.
El estr¨®geno puede aliviar los sofocos y el sudor nocturno en las mujeres que atraviesan o han pasado la menopausia, y contener la p¨¦rdida ¨®sea. Pero el grupo afirma que todav¨ªa no se ha demostrado si protege contra las enfermedades cardiacas, el Alzheimer, la osteoporosis, la depresi¨®n y la incontinencia urinaria, que suger¨ªan los estudios de observaci¨®n.
Seg¨²n Deborah Grady, epidemi¨®loga de la Universidad de California en San Francisco, resulta incre¨ªble que se d¨¦ a millones de mujeres un f¨¢rmaco con importantes efectos secundarios sin tener una prueba definitiva de que funciona. Otros afirman que est¨¢n profundamente preocupados y asombrados. Se?alan que los estudios de observaci¨®n no son triviales y que son la ¨²nica forma en que los cient¨ªficos pueden abordar ¨¦ticamente cuestiones como si el cuidado diario afecta al desarrollo de los ni?os, si ver violencia en la televisi¨®n conduce a un comportamiento criminal o si la exposici¨®n ambiental u ocupacional a sustancias qu¨ªmicas como el benceno, el ars¨¦nico, el amianto y el plomo resulta peligrosa.
'Para la mayor¨ªa de las cuestiones, no tenemos otra elecci¨®n que utilizar los estudios de observaci¨®n', afirma Karin B. Michels, epidemi¨®loga de la Facultad de Medicina de Harvard. 'Son nuestra herramienta m¨¢s importante en materia de salud p¨²blica'. Pero dichos estudios tienen un fallo fundamental. La gente escoge su tratamiento o su comportamiento, y quienes deciden tomar vitaminas o hacer ejercicio, por ejemplo, son diferentes de quienes no lo hacen.
Las mujeres que utilizan terapia de sustituci¨®n hormonal, por ejemplo, est¨¢n m¨¢s delgadas, es m¨¢s probable que sigan dietas sanas, menos probable que fumen o beban en exceso y m¨¢s probable que hagan ejercicio. El que est¨¦n m¨¢s sanas que otras mujeres, ?se debe a las hormonas, a alg¨²n otro comportamiento o a una combinaci¨®n de factores? Los estad¨ªsticos han tenido en cuenta esas diferencias en sus an¨¢lisis, pero quiz¨¢ no otros factores igualmente importantes.
En los estudios aleatorios, a los participantes se les asigna al azar a recibir o no tratamientos, y se comparan los resultados de los dos grupos. La ventaja es que los tratamientos no los escogen los individuos, sino que se les asignan mediante un lanzamiento de moneda figurado. Pero hay muchas cuestiones que dichos estudios no pueden responder, porque no ser¨ªa factible o ¨¦tico, entre ellas, si beber en exceso produce c¨¢ncer de h¨ªgado.
Con la sustituci¨®n hormonal, los supuestos beneficios que mostraban los estudios de observaci¨®n no se han visto confirmados por los ensayos cl¨ªnicos. '?ste es un extra?o momento de la historia', seg¨²n Robins. Si alguna vez ha habido un caso en el que hubiese cre¨ªdo en los datos de los estudios de observaci¨®n, ha dicho, ¨¦ste ha sido la terapia de sustituci¨®n hormonal, porque los estudios estaban muy bien realizados.
Incluso el director en funciones del mayor de los nuevos ensayos aleatorios de sustituci¨®n hormonal, emprendido por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de EE UU, esperaba que los dos tipos de estudios llegasen a la misma conclusi¨®n. Se 'ense?ar¨¢ en el futuro para ilustrar las trampas' que supone confiar en los estudios de observaci¨®n para revelar la verdad.
Pero a pesar de su fama generalmente exaltada en medicina, los estudios aleatorios se han equivocado a veces, se?ala Richard Peto, epidemi¨®logo de la Universidad de Oxford, Inglaterra. Seg¨²n Peto, peque?os estudios aleatorios llevaron a la conclusi¨®n de que la vitamina E proteg¨ªa contra las enfermedades cardiacas, al igual que los grandes estudios de observaci¨®n. S¨®lo recientemente, cuando se ha estudiado la situaci¨®n en un estudio aleatorio en el que han participado 50.000 personas se ha descubierto la verdad: 'La vitamina E no funciona'.
Aunque el estudio sobre las enfermeras y otros estudios de observaci¨®n valoren excesivamente los beneficios del estr¨®geno, parece pronto para decir cu¨¢l va a ser el resultado al que llegue el estudio aleatorio. El estudio aleatorio de sustituci¨®n hormonal de los NIH incluye a 27.000 mujeres entre 50 y 79 a?os, con un seguimiento de 8 a 12 a?os, a no ser que se encontrasen pruebas de que la terapia hormonal es abrumadoramente beneficiosa o muy perjudicial.
Transcurridos tres a?os, no se ha producido ninguno de estos casos, y el experimento contin¨²a.Pero las mujeres que consumen estr¨®geno parecen tener ligeramente m¨¢s ataques cardiacos y ataques cerebrales. Otros estudios aleatorios recientes con mujeres que ya padec¨ªan enfermedades cardiacas han descubierto que los estr¨®genos aumentan el riesgo de nuevos ataques cardiacos y cerebrales. A las que ten¨ªan Alzheimer precoz tampoco les ayudan los estr¨®genos.
Cuando el efecto es peque?o
Las dificultades para encontrar la verdad en los estudios m¨¦dicos tienen que ver con que cada vez m¨¢s los investigadores buscan efectos muy peque?os, como por ejemplo una m¨ªnima ventaja en la batalla contra las enfermedades cardiacas. Si un efecto es enorme, como el aumento del riesgo de que un fumador desarrolle c¨¢ncer de pulm¨®n, cualquier estudio de observaci¨®n lo encontrar¨¢ correctamente. Si un tratamiento es verdaderamente sensacional, sus beneficios estar¨¢n tan claros que cualquier estudio, aleatorio o de observaci¨®n, los encontrar¨¢. Los problemas surgen en temas como el del estr¨®geno 'cuando los efectos no son muy grandes', explica el epidemi¨®logo Richard Peto. Si no tiene efecto alguno o es m¨ªnimo, entra en juego la casualidad, haciendo que un estudio resulte ligeramente positivo y otro ligeramente negativo, y cualquier fallo en un estudio o en su an¨¢lisis puede arrojar los resultados a la columna equivocada. Los supuestos beneficios de los estr¨®genos se apoyan, entre otros, en el Estudio de Salud de las Enfermeras, de EE UU. Este estudio, que comenz¨® en Harvard en 1976 con 121.000 enfermeras de edades comprendidas entre 30 y 55 a?os, percibi¨® correctamente que el consumo de tabaco produce enfermedades cardiacas y c¨¢ncer de pulm¨®n, por ejemplo. En 1989, se incluyeron 116.000 enfermeras m¨¢s. Los investigadores dicen que dif¨ªcilmente pod¨ªan imaginar un grupo de observaci¨®n mejor. Los estad¨ªsticos analizan ahora el estudio de enfermeras para descubrir qu¨¦ ha fallado con los estr¨®genos. ?Se olvid¨® algo en los an¨¢lisis? ?Hab¨ªa una forma mejor de realizar los ajustes estad¨ªsticos? 'Tiene que haber una explicaci¨®n', dice Karin Michels. 'S¨®lo hay una verdad'.
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