Dif¨ªcil balance entre riesgo y beneficio en los trasplantes de h¨ªgado de donante vivo
Pese a disponer de la mayor tasa de donantes del mundo y de que la espera media para conseguir un h¨ªgado es de 146 d¨ªas, el a?o pasado fallecieron en Espa?a 181 enfermos en lista de espera. Para estos pacientes existe la alternativa de recurrir al implante de un trozo de h¨ªgado de un donante vivo, habitualmente un familiar consangu¨ªneo. Pero esta operaci¨®n no est¨¢ exenta de riesgos para el donante, ya que se extirpa entre el 50% y el 60% del h¨ªgado, y presenta adem¨¢s una ligera menor tasa de ¨¦xito en el receptor que el trasplante de cad¨¢ver. En esta tesitura, ?es ¨¦tico ofrecer inicialmente al receptor la opci¨®n del donante vivo existiendo otras alternativas? ?En qu¨¦ casos debe recurrirse al trasplante de donante vivo? ?En qu¨¦ momento?
El porcentaje de supervivencia del receptor es del 60 al cabo de cinco a?os
Desde 1993 se han registrado 32 injertos de h¨ªgado procedentes de donantes vivos
Para responder a este tipo de preguntas se han reunido esta semana pasada unos doscientos especialistas en el I Congreso Nacional sobre Bio¨¦tica y Trasplante celebrado en Pamplona. Primero se aportaron las cifras: el 48,5% de los pacientes que entra en lista para un trasplante de h¨ªgado es operado antes de los tres meses, y la mortalidad durante la espera se sit¨²a alrededor del 9%. La Organizaci¨®n Nacional de Trasplantes lleva registrados 32 implantes procedentes de donantes vivos desde 1993. El seguimiento de estos trasplantes ha permitido observar que no est¨¢n exentos de complicaciones y que, si el receptor es un ni?o, la tasa de ¨¦xitos es muy superior a si es un adulto. Seis de los donantes tuvieron que ser reintervenidos y cinco sufrieron da?os menos severos. As¨ª, el 34% de los donantes present¨® complicaciones de diversa ¨ªndole y el 18% requiri¨® alg¨²n tipo de intervenci¨®n posterior. En todo el mundo existe constancia de al menos siete donantes fallecidos, uno de ellos en el prestigioso hospital Mount Sinai de Nueva York. La mortalidad en el donante se sit¨²a entre el 0,1% y el 1%, seg¨²n se trasplante el l¨®bulo derecho o izquierdo del h¨ªgado. Ello supone un riesgo entre 15 y 30 veces mayor que la donaci¨®n de un ri?¨®n. ?En qu¨¦ casos est¨¢, pues, indicado realizar este tipo de trasplante?
Muchos de los ponentes, aunque no todos, se decantaron por aplicar esta t¨¦cnica una vez agotadas todas las posibilidades de obtener un h¨ªgado de cad¨¢ver. Juan Carlos ?lvarez, profesor de bio¨¦tica y ex presidente del Comit¨¦ Asistencial de ?tica del hospital Doce de Octubre de Madrid, se?al¨® que se trata de "procesos cl¨ªnicos ¨¦tica y legalmente aceptados, que pueden ser una posibilidad abierta para algunos pacientes que se encuentran en lista de espera para trasplante de cad¨¢ver".
La donaci¨®n de vivo no debe proponerse a menos que el pron¨®stico para ambos, donante y receptor, sea razonablemente bueno; que haya una necesidad seria por parte del receptor que no pueda ser satisfecha de otra forma; que la integridad funcional del donante como ser humano no sea alterada; que el riesgo del donante sea proporcionado al beneficio potencial para el receptor y que el donante haya expresado un consentimiento libre e informado.
Muchas veces los donantes son padres de cuya decisi¨®n depende la vida del hijo. "Las personas pueden desear correr riesgos, pero someterlas a ellos s¨®lo es ¨¦tico cuando los beneficios son razonables y consistentes con los fines de la medicina", se?al¨® Koldo Mart¨ªnez, presidente del comit¨¦ de asistencial del hospital de Navarra.
Para Rafael Matesanz, presidente de la Comisi¨®n Europea de Trasplantes, dependiente del Consejo de Europa, "el trasplante hep¨¢tico de donante vivo merece la pena, pero debe regularse estrictamente para que no degenere en una explotaci¨®n moderna del hombre por el hombre como desgraciadamente ha ocurrido ya en los circuitos internacionales clandestinos de tr¨¢fico de ri?ones".
Matesanz se mostr¨® moderadamente optimista sobre los avances de esta t¨¦cnica, que alcanza un porcentaje de supervivencia del receptor del 85% al primer a?o y del 60% a los cinco a?os del injerto, seg¨²n datos aportados por Juan Carlos Garc¨ªa Valdecasas, responsable de la Unidad de Trasplante Hep¨¢tico del hospital Cl¨ªnic de Barcelona.
Carmen Subir¨¢, miembro del Comit¨¦ de ?tica del hospital La Paz de Madrid, record¨® que las decisiones de donante y receptor se producen "en el marco de la incertidumbre" sobre las consecuencias, y demand¨® un "manejo equilibrado" de los principios de autonom¨ªa de la voluntad y de beneficencia "ante los conflictos ¨¦ticos que surgen en las familias".
El da?o en relaci¨®n a los valores
Las conclusiones del congreso indican que las leyes vigentes en Espa?a establecen cauces suficientes y garant¨ªas plenas para que el consentimiento informado del donante y del receptor se realice "de forma expresa, libre, consciente y desinteresada".
Los expertos en bio¨¦tica coinciden en que la decisi¨®n, en la instituci¨®n sanitaria, corresponde a la direcci¨®n m¨¦dica o persona nombrada al efecto y al responsable del equipo de trasplante, una vez obtenidos dos informes preceptivos: el de un m¨¦dico distinto e independiente y el emitido por el comit¨¦ de ¨¦tica asistencial del hospital trasplantador. Las cuestiones ¨¦ticas que plantean los trasplantes de h¨ªgado de donante vivo surgen precisamente, se?al¨® el profesor de Bio¨¦tica Juan Carlos ?lvarez, de las relaciones que se establecen entre las personas involucradas.
"La ley hace prevalecer el principio de la autonom¨ªa de la voluntad como capacidad de decisi¨®n libre y consciente, siempre susceptible de ser mediatizada por factores ajenos", subray¨® Juan Manuel Fern¨¢ndez, magistrado de la Audiencia Provincial de Pamplona, "pero la condiciona a la constataci¨®n de que el trasplante tenga grandes posibilidades de ¨¦xito". Pero ?qu¨¦ significado tiene el ¨¦xito?, se pregunt¨® el magistrado, que concluy¨® que la reglamentaci¨®n legal sigue siendo ambigua a ese respecto.
Juan Luis Trueba, jefe de la secci¨®n de Neurolog¨ªa y ex presidente del Comit¨¦ de ?tica del Doce de Octubre, se mostr¨® convencido de que s¨®lo el reconocimiento en la pr¨¢ctica del consistente criterio "altruista" de los donantes lleva a la convicci¨®n de que el trasplante de donante vivo debe seguir realiz¨¢ndose "pese a la constataci¨®n de que el da?o f¨ªsico de ambos tiene m¨¢s peso que el beneficio f¨ªsico del receptor", afirm¨®.
"Esta pr¨¢ctica, excepcional frente al principio de no maleficencia, tiene much¨ªsimas dificultades de manejo y no puede ser decidida s¨®lo por el equipo quir¨²rgico; pero no se debe coartar", sostuvo Trueba. "Porque debemos considerar el da?o no s¨®lo como algo f¨ªsico u objetivo, sino en relaci¨®n a los valores del propio paciente, calibrando la satisfacci¨®n moral o de otro tipo que la decisi¨®n genera en el donante. En definitiva, teniendo en cuenta la escala de valores del propio paciente y respetando los criterios de legalidad".
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