Los problemas de gesti¨®n en el sistema sanitario

La gesti¨®n sanitaria moderna en el sistema p¨²blico se inicia posiblemente en Espa?a con la creaci¨®n del Insalud (1978), cuyo 25? aniversario ha pasado sin pena ni gloria, coincidiendo precisamente con su eliminaci¨®n. Fue aqu¨¦lla una etapa de incipientes contabilidades de costes (tipo Proyecto Sigma) y contratos programa tentativos, en los que se part¨ªa del supuesto de un comprador potente que constru¨ªa tarifas eficientes, promotoras de la competencia por la v¨ªa del impulso a la actividad. Dichas tarifas supuestamente deb¨ªan de basarse en la informaci¨®n de costes que deb¨ªan suministrar los propios centros, pongamos por caso para construir DRG (Diagnosis Related Group), PMC (Patient Management Categories) o lo que fuera el ajuste de la casu¨ªstica hospitalaria del momento. Nunca se pudo responder claramente entre quienes contaban con una contabilidad de costes operativa c¨®mo se hab¨ªan estandarizado las pr¨¢cticas contables y de agrupamiento funcional homog¨¦neo de actividad y, sobre todo, qu¨¦ pod¨ªa hacer pensar que los costes imputados (o su media) recogieran costes eficientes. Mucho ha llovido desde entonces.

Hoy el debate se sit¨²a no tanto en los incentivos a la actividad como a la integraci¨®n asistencial. Para ello hace falta enfatizar que el sistema sanitario p¨²blico no requiere tanto competencia entre proveedores horizontales como cooperaci¨®n entre niveles. La competencia horizontal entre centros, servicios, especialistas y equipos de atenci¨®n primaria requiere una capacidad de regulaci¨®n y gesti¨®n transversal del sistema sanitario que a estas alturas es poco esperable de un sistema sanitario tan politizado como el que tenemos. En gesti¨®n, hace falta decir a menudo no, lo que no es com¨²n en el vocabulario pol¨ªtico. Una buena financiaci¨®n requiere incentivar que una actividad (la del m¨¢s competitivo) sustituya a otra (la del menos), a presupuesto dado. Y si alguien pierde o gana actividad, ello deber¨ªa poder afectar a la realidad presupuestaria del centro primero, y de los profesionales, para bien o para mal, despu¨¦s. Implica diferencias retributivas y de carrera profesional: algo para lo que el sector p¨²blico se ha mostrado tradicionalmente incapaz por s¨ª mismo. La experiencia nos muestra que, desde la perspectiva anterior, la actividad marginal de unos no ha sustituido actividad de otros -tampoco en innovaciones entre niveles o con respecto al gasto en medicamentos-, que el sector ha funcionado sobre la base de los ingresos presupuestarios y no de los saldos una vez contabilizados correctamente los costes, y la burbuja de gasto no se ha dejado de insuflar.

Las deficiencias financieras globales son en este contexto un campo de f¨¢cil consenso: "si hubiera m¨¢s dinero no, existir¨ªan los problemas". Ello es, sin embargo, falaz: nunca un mayor cash puede ser cura (del mismo modo que no es cura de caballo la presupuestaci¨®n -la inicial, claro est¨¢- a la baja). La decisi¨®n de la financiaci¨®n p¨²blica del gasto sanitario no es t¨¦cnica, sino pol¨ªtica. Los gestores y t¨¦cnicos debieran trabajar de una vez por todas a presupuesto determinado, de base cien, contra el enga?o de acordarse de los gestores como conseguidores ("con este gerente conseguimos la jornada continua", "con aquel otro, un incremento de tanto por guardias", "de aquel otro, las 35 horas").

La mejora del sistema tanto en costes como en la orientaci¨®n de la actividad (no ya por ser ni por hacer, sino por conseguir) requiere por tanto, y sin duda, una mejor integraci¨®n asistencial. Al margen de que en la integraci¨®n de niveles est¨¦n previsiblemente los mayores ahorros potenciales, evitando duplicidades, filtrando mejor la demanda, adecuando las capacidades resolutivas, mejorando especificidad del especialista tras los cribajes de primaria, mejorando la cooperaci¨®n en la gesti¨®n, planificaci¨®n de servicios, recursos log¨ªsticos y plantillas...., el cambio refunda el discurso en objetivos de salud y no en medios financieros.

La integraci¨®n implica incentivar la mejor resoluci¨®n de los episodios cl¨ªnicos, centrar el foco en los problemas de salud territorialmente prevalentes y recuperar la cooperaci¨®n necesaria entre aquellos que se financian a partir de unos mismos recursos p¨²blicos. La integraci¨®n asistencial no es jerarquizaci¨®n: es compartir, no imponer; es buscar una nueva interfaz entre especializada y primaria reforzando para ¨¦sta las habilidades gestoras, la cultura de la negociaci¨®n razonada (de ah¨ª la ventaja de algunos primaristas en gesti¨®n hospitalaria), y no el supeditar, a partir de la resoluci¨®n conjunta y no de la segmentaci¨®n del dispositivo. Ni la especializada ha de poder fagocitar la asistencia primaria, ni tiene visos de realismo postular una atenci¨®n primaria que compra (supedita) a la especializada. La confrontaci¨®n y el artificio gestor se reflejan en ¨²ltimo t¨¦rmino en un nuevo coste de intermediaci¨®n del sistema que coarta futuras l¨ªneas de avance. La planificaci¨®n no se puede perder: desde la salud a los servicios, pasando por la cartera de derechos y deberes de ciudadanos y pacientes, sin que ninguno de ellos se sienta tentado a desresponsabilizarse de los beneficios de los servicios suministrados ni de sus costes.

La integraci¨®n es longitudinalidad. En este sentido, la compra de servicios de base poblacional ha de permitir la involucraci¨®n social de los intereses colectivos tanto en los ¨®rganos de gobierno como en la financiaci¨®n de los servicios a la hora de complementar la presupuestaci¨®n recibida.

Dicha estrategia pierde en el camino una cierta capacidad de elecci¨®n; la gran baza de quienes contin¨²an abogando por la competencia horizontal, pese a la pobre experiencia del pasado, y olvidan el poder de mercado de los propios proveedores sobre el territorio. El ¨²nico ant¨ªdoto posible es en este terreno favorecer la libre elecci¨®n entre redes de proveedores integrados sobre la geograf¨ªa, all¨¢ donde sea ello posible, y sobre todo proceder a una importante empresarializaci¨®n de la atenci¨®n primaria que, descentralizada sobre el territorio, mantenga un di¨¢logo de t¨² a t¨² con la atenci¨®n especializada, que es donde se sit¨²a a¨²n la cultura de la gesti¨®n sanitaria existente en nuestro pa¨ªs.

Guillem L¨®pez Casasnovas es director del Centro de Investigaci¨®n en Econom¨ªa y Salud de la UPF.