C¨®mo administrar el 'oro rojo' de los hospitales

Sobre la sangre hay tres axiomas que ning¨²n experto discute: el primero es que siempre ser¨¢ un bien escaso que necesitar¨¢ de la donaci¨®n; el segundo, que el riesgo cero no existe para quienes reciben una transfusi¨®n, y el tercero, que la sangre, al ser un producto biol¨®gico, nunca estar¨¢ libre del todo de ser contaminada por bacterias o virus desconocidos, con lo que se hace imposible, a priori, su detecci¨®n.

Trat¨¢ndose de un producto que el organismo humano genera y regenera con facilidad, parece que no deber¨ªa haber problemas de abastecimiento. Pero la poblaci¨®n envejece, la cirug¨ªa es cada d¨ªa m¨¢s compleja, los donantes disminuyen y cada vez han de estar m¨¢s controlados. ?Consecuencia? La sangre escasea. Y, por consiguiente, las empresas farmac¨¦uticas libran una batalla contra reloj para encontrar un sustituto mediante procedimientos de biotecnolog¨ªa. Los especialistas reciben informaci¨®n de que la tan ansiada sangre artificial est¨¢ a punto de conseguirse, pero todo apunta a que "s¨®lo va a servir, en principio, para solventar problemas de urgencia en cat¨¢strofes o en periodos de guerra", explica Elvira Bisbe, anestesista del conjunto hospitalario Mar-Esperanza de Barcelona.

El factor VII, probado en un soldado que perdi¨® un brazo, reduce a la mitad el sangrado

Israel y Estados Unidos ya est¨¢n usando sangre sint¨¦tica para tratar a heridos de guerra

Lo que s¨ª parece cierto es que israel¨ªes y norteamericanos est¨¢n ya utilizando esta "sangre sint¨¦tica" con ¨¦xito en los heridos de los atentados palestinos y con los soldados de la guerra de Irak. Si as¨ª fuera, la ansiada mol¨¦cula de hemoglobina sint¨¦tica, capaz de captar gran cantidad de ox¨ªgeno en los pulmones, transportarlo y soltarlo r¨¢pidamente en los tejidos sin causar da?o, podr¨ªa llegar al mercado en cualquier momento. Pero la mayor¨ªa de los especialistas no lo consideran algo inmediato. "Lo que parece que ocurre es que se ha conseguido eliminar de esta sangre artificial la toxicidad que ten¨ªa, y eso podr¨ªa ser un paso definitivo", dice Elvira Bisbe.

Las guerras siempre producen grandes da?os y algunos de los saltos de la medicina se han producido para hacerles frente: "En la Primera Guerra Mundial se perfeccionaron las transfusiones sangu¨ªneas, y en la Guerra Civil espa?ola se cre¨® el primer banco de sangre...", explica Juan Vicente Llau, anestesista en el hospital Cl¨ªnico de Valencia. Como Bisbe, Llau tampoco cree que la sangre artificial vaya a llegar tan pronto a los hospitales. Para ¨¦l, como para la mayor¨ªa de anestesistas, hemat¨®logos, intensivistas y otros profesionales relacionados con la sangre, el principal problema que se plantea es la disparidad de criterios entre los sanitarios a la hora de practicar transfusiones: "La verdadera revoluci¨®n", insiste Llau, "ser¨ªa que los profesionales tomaran conciencia de la necesidad de ahorrar sangre y establecer protocolos que permitan un uso racional y seguro en las transfusiones".

En una reciente reuni¨®n sobre Alternativas a las Transfusiones Sangu¨ªneas, celebrada en Sevilla, en la que participaron cinco sociedades cient¨ªficas relacionadas con el llamado oro rojo de los hospitales, se acord¨® elaborar un documento de consenso capaz de fijar unas pautas, "siempre basadas en la evidencia cient¨ªfica, que avalen las t¨¦cnicas y f¨¢rmacos que emplear en cada paciente que precise una transfusi¨®n", explica Ram¨®n Leal, intensivista del hospital Virgen del Roc¨ªo y secretario de esta reuni¨®n. Leal, que es tambi¨¦n asesor europeo en sangrados cr¨ªticos y coordinador nacional del Grupo de Sangre de Cuidados Intensivos: "Contamos con varias t¨¦cnicas para la recuperaci¨®n de la sangre durante o en el posoperatorio, disponemos de m¨¢s de una docena de f¨¢rmacos que nos permiten reducir el sangrado o estimular la producci¨®n de sangre... Pero no tenemos protocolos comunes", dice. Si se aplicase siempre la pauta m¨¢s adecuada, el ahorro de sangre en las transfusiones podr¨ªa llegar al 20%. "Pero para ello tenemos que sensibilizar a nuestros m¨¦dicos de que la sangre es, y lo ser¨¢ cada vez m¨¢s, un bien escaso", sostiene Enric Contreras, hemat¨®logo del hospital Joan XXIII de Tarragona.

Las estrategias de ahorro de sangre son varias y conocidas, pero no siempre se aplican bien. Una de ellas consiste en reducir el umbral 10 de hemoglobina hasta 8, con lo que se puede llegar a ahorrar hasta 1,5 litros de sangre por transfusi¨®n. "Es la forma m¨¢s barata y resulta muy eficaz en personas j¨®venes", recuerda Elvira Bisbe. Tambi¨¦n se puede mejorar la anemia en el preoperatorio o, lo que es lo mismo, estimular al paciente para que fabrique m¨¢s sangre. Y la eritropoyetina (la famosa EPO que usan algunos deportistas para doparse) es "un f¨¢rmaco fundamental para muchos pacientes que han de ser operados porque les ayuda a mejorar la calidad de su sangre", explica Llau. Reducir el sangrando es otra estrategia de ahorro de hemoderivados a tener en cuenta. F¨¢rmacos como el factor VII activado, utilizado por primera vez en Israel, en 1999, con un soldado que hab¨ªa perdido un brazo, reducen la p¨¦rdida de sangre en m¨¢s de un 50%. En cirug¨ªa cardiaca, en la que el sangrado es muy abundante, el empleo de estos f¨¢rmacos es fundamental. Y en cirug¨ªa ortop¨¦dica, tambi¨¦n. Un estudio realizado por Elvira Bisbe sobre cirug¨ªa ortop¨¦dica programada concluye que, aplicando la estrategia adecuada, puede ahorrarse hasta el 70% de sangre.

Hay otras formas de ahorro en los hospitales. La utilizaci¨®n de la propia sangre (autotransfusi¨®n) es uno de ellos. Puede extraerse antes de la operaci¨®n pero tambi¨¦n puede hacerse durante o despu¨¦s del proceso quir¨²rgico. En ambos casos, tras un proceso de filtrado, la sangre queda en condiciones de volver a ser transfundida.

En cualquier caso, la sangre, como producto biol¨®gico que es, exige rigor y cuidado en su manipulaci¨®n: no debe olvidarse que una transfusi¨®n es siempre un trasplante. Eso no quiere decir que la sangre no sea hoy segura. "Al contrario, es m¨¢s segura que nunca", dice, rotundo, Leal. Pero una transfusi¨®n jam¨¢s est¨¢ exenta de riesgo. "El riesgo cero, en medicina, no existe", recalca Enric Contreras.

Las t¨¦cnicas disponibles permiten hoy descubrir los agentes pat¨®genos que se conocen (virus del sida, de la hepatitis C, mal de las vacas locas, etc¨¦tera). Pero "?qui¨¦n puede asegurar que no haya alg¨²n virus, retrovirus o bacteria, ahora desconocidos, que podr¨ªan aparecer dentro de un tiempo, como ocurri¨® con el sida?", se pregunta Llau. Por eso se insiste tanto en la necesidad de consensuar actuaciones entre los profesionales. El documento de consenso, cuya publicaci¨®n se prev¨¦ para finales de a?o, ser¨¢ pionero en su g¨¦nero en Europa, seg¨²n Leal, y va a suponer "un antes y un despu¨¦s" en las transfusiones sangu¨ªneas porque se pretende que Administraci¨®n, hospitales y m¨¦dicos tengan un marco de referencia.

La pr¨®xima d¨¦cada propiciar¨¢ grandes cambios en lo referente a hemoderivados. El primero ya se ha iniciado con los llamados hospitales sin sangre, "un concepto que, en la pr¨¢ctica, no significa otra cosa que ahorro de sangre y de costes, adem¨¢s de m¨¢xima seguridad para los pacientes", indica Juan Manuel Flores, subdirector m¨¦dico de rehabilitaci¨®n y traumatolog¨ªa del hospital Virgen del Roc¨ªo. "Lo ideal ser¨ªa que cualquier hospital, con las t¨¦cnicas ya existentes, fuese, en materia de sangre, autosuficiente", concluye.