La financiaci¨®n de la sanidad

A estas alturas parece claro que la propuesta gubernamental de financiaci¨®n parcial del d¨¦ficit sanitario despierta en todas partes un entusiasmo f¨¢cilmente descriptible. No le falta raz¨®n al dirigente del PP que ha calificado la propuesta de parche, pretender resolver un d¨¦ficit de 7.000 millones con una cifra notablemente inferior s¨®lo tiene sentido como expediente transitorio a la espera de ir a la cuesti¨®n: el fracaso del actual sistema de financiaci¨®n auton¨®mica y la necesidad de hacer en el mismo una revisi¨®n a fondo. No obstante la propuesta es interesante porque el problema del d¨¦ficit sanitario pone sobre la mesa una serie de problemas que han recibido escasa atenci¨®n p¨²blica, aunque por su entidad la merecen.

El primero de ello es el crecimiento de gasto sanitario. Ese crecimiento no se debe ciertamente a los gastos de personal, de hecho si exceptuamos a las comunidades forales todas las Comunidades han seguido una orientaci¨®n similar: congelar el gasto aun al precio de disminuir las retribuciones reales del personal, recurrir a contratos-basura para cubrir las vacantes (que se convocan con cuentagotas o no se convocan en absoluto), y procurar la sustituci¨®n del personal de alta y media cualificaci¨®n por otro de menor preparaci¨®n, obviamente peor pagado. Que esa pol¨ªtica a la larga conduzca al deterioro del sistema y suponga que Espa?a financie la sanidad p¨²blica italiana, brit¨¢nica o portuguesa formando su personal cualificado parece no importar en exceso. El crecimiento se debe al incremento de demanda de servicios sanitarios debida en esencia a tres factores: la propia mejora de los servicios, las causas demogr¨¢ficas y el gasto farmac¨¦utico barroco. Si el ¨²ltimo es pol¨ªticamente controlable si hubiere voluntad pol¨ªtica para ello los otros dos no lo son.

Pero el aumento del gasto es s¨®lo una parte de la cuesti¨®n, la otra parte es la subfinanciaci¨®n. Espa?a tiene un gasto sanitario del orden de un veinte por ciento menor que la media de la UE, medido en t¨¦rminos de PIB. Naturalmente la combinaci¨®n de una demanda de servicios alcista y unos recursos bajos y pr¨¢cticamente congelados no se pueden sostener eternamente. O bien se limitan las prestaciones, o bien se aumenta el gasto, no hay m¨¢s. Por eso quienes defienden la congelaci¨®n del gasto, sean conscientes de ello o no, est¨¢n optando por la limitaci¨®n de los servicios y/o la degradaci¨®n de los mismos a favor de una sanidad dual: p¨²blica para pobres, privada para los dem¨¢s. Modelo que, por cierto, es mucho m¨¢s caro en t¨¦rminos de PIB y, adem¨¢s, mucho menos eficiente en t¨¦rminos de salud p¨²blica, como muestra paladinamente el caso USA. Si se desea mantener saludable el sistema nacional de salud la v¨ªa de soluci¨®n es clara: el gasto sanitario debe aumentar, y para ello el sistema de financiaci¨®n debe ser modificado para que eso sea posible.

Con lo que llegamos a la cuesti¨®n clave: los ingresos, esto es, los impuestos. Como la gratuidad s¨®lo existe en el reino de Jauja, y no habitamos tan simp¨¢tico lugar, la financiaci¨®n s¨®lo puede provenir por v¨ªa fiscal, toda vez que el copago, adem¨¢s de ser socialmente regresivo, no es precisamente eficiente en t¨¦rminos econ¨®micos. V¨ªa fiscal significa impuestos, a pagar hoy mediante el incremento de la presi¨®n fiscal, o a pagar ma?ana mediante el d¨¦ficit y la correspondiente deuda que, a su vez, requerir¨¢ de impuestos. Naturalmente ello choca con la doctrina oficial del PP: equilibrio en las cuentas, nada de d¨¦ficit, reducci¨®n de impuestos, pero tambi¨¦n choca con el programa electoral del PSOE: mantener la presi¨®n fiscal, no subir los impuestos. Con lo cual la realidad va a obligar a unos y otros a afrontar sus contradicciones: a los primeros les va a obligar a optar entre desdecirse y confesar abiertamente que no est¨¢n por la mejora del sistema de salud, cosa que a medio plazo es pol¨ªticamente suicida, con lo que a la postre el PP seguir¨¢ haciendo en la oposici¨®n lo que ya hac¨ªa en el poder: decir una cosa -bajar impuestos- y hacer otra, esto es subirlos, por eso el se?or Aznar dej¨® un Estado apreciablemente mayor que el que hered¨® del sr. Gonz¨¢lez. A los segundos les va a llegar la hora de desdecirse, la cr¨ªtica, frecuente en medios socialistas a principios de 2004, de que la propuesta de aumentar las pol¨ªticas sociales sin hacer lo propio con los impuestos era inviable est¨¢ siendo confirmada por la realidad. Como era previsible.

Otra cosa es si hay margen. En t¨¦rminos pol¨ªticos lo hay: una de las constantes en nuestra cultura pol¨ªtica es que la mayor¨ªa de los ciudadanos contesta afirmativamente a la pregunta de si est¨¢ dispuesta a pagar mayores impuestos a cambio de mayores y mejores servicios, y, adem¨¢s, es especialmente sensible precisamente a los servicios de sanidad. En t¨¦rminos econ¨®micos tambi¨¦n lo hay: la presi¨®n fiscal espa?ola se sit¨²a en la banda inferior de los pa¨ªses de la UE, entre otras razones porque nuestro gasto social tambi¨¦n es muy inferior a la media. Otra cosa es qu¨¦ tipo de impuestos se van a subir y c¨®mo, y, en consecuencia, qui¨¦n los va a pagar. Reaparece as¨ª la dualidad de pol¨ªticas fiscales: o Robin Hood o el sherif de Nottingham. Tertium non datur. Y no est¨¢ de m¨¢s se?alar que, hoy por hoy, la propuesta del parche est¨¢ m¨¢s cerca del segundo que del primero.

Manuel Mart¨ªnez Sospedra es profesor de Derecho de la Universidad Cardenal Herrera-CEU.