La bacteria de la ¨²lcera gastroduodenal

Las novedades en medicina suelen provenir de la suma de peque?os avances del conocimiento generados por la investigaci¨®n biom¨¦dica, que se van agrupando con el paso del tiempo y van superando el tamiz del an¨¢lisis cr¨ªtico hasta generar un cambio significativo en la conducta cl¨ªnica. Pocas veces un hallazgo aislado constituye un aut¨¦ntico vuelco en el conocimiento y menos en una enfermedad prevalente. Sin embargo, esto es lo que ha sucedido con el descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori (Hp) y su relaci¨®n con la ¨²lcera gastroduodenal, una enfermedad que ha venido afectando la poblaci¨®n humana desde hace siglos con una prevalencia de alrededor del 10%. La semana pasada este descubrimiento fue galardonado con el premio Nobel de Medicina otorgado a Robin Warren y Barry Marshall. En esta ocasi¨®n, el jurado ha valorado por encima de todo la enorme repercusi¨®n cl¨ªnica de este descubrimiento, aunque se haya producido como consecuencia de la intuici¨®n, cierto grado de perseverancia y una pizca de suerte, m¨¢s que como fruto de un largo, riguroso y s¨®lido proceso de investigaci¨®n cient¨ªfica como es habitual en las aportaciones cient¨ªficas que suele premiar el Nobel. Lo que s¨ª es cierto es, que una vez el hallazgo de esta nueva bacteria fue comunicado, los autores del descubrimiento tuvieron que luchar contra el escepticismo del mundo cient¨ªfico, poco proclive al principio a aceptar la implicaci¨®n de esta bacteria en las enfermedades gastroduodenales, en parte debido a que la calidad cient¨ªfica de los primeros estudios no era muy consistente. Sin embargo, a pesar de que los fundamentos iniciales eran poco s¨®lidos, poco a poco un n¨²mero amplio de investigadores de distintos ¨¢mbitos biom¨¦dicos fue aceptando la evidencia y construy¨® un importante cuerpo de conocimiento que ha permitido no tan s¨®lo cambiar radicalmente el tratamiento y la historia natural de distintas enfermedades gastroduodenales muy prevalentes, sino tambi¨¦n ahondar en el conocimiento de c¨®mo una especie bacteriana se adapta para convivir con el ser humano e influye en su fisiopatolog¨ªa.

Con la eliminaci¨®n de la infecci¨®n, las ¨²lceras cicatrizan en uno o dos meses

El ¨¢cido segregado en el est¨®mago constituye una aut¨¦ntica barrera para la colonizaci¨®n del tracto digestivo por bacterias pat¨®genas, ya que la mayor¨ªa de ellas no puede sobrevivir en un ambiente ¨¢cido. Es por ello que nuestras propias bacterias de la cavidad orofar¨ªngea no pueden contaminar el intestino y que la mayor¨ªa de las bacterias ex¨®genas que entran por la boca no llegan a provocar una infecci¨®n intestinal. Sin embargo, Hp no s¨®lo resiste esta acidez sino que se instala en este medio y sobrevive indefinidamente en ¨¦l. Ello es as¨ª porque es capaz de generar una sustancia alcalina, como es el amonio, que neutraliza el ¨¢cido en contacto con su membrana superficial, y porque consigue enga?ar a nuestro organismo provocando que nuestra respuesta inmunol¨®gica ante la colonizaci¨®n sea de un perfil inadecuado para su eliminaci¨®n.

Alrededor del 50% de la poblaci¨®n mundial est¨¢ infectado por esta bacteria, con diferencias que van del 15 al 20% en algunas ¨¢reas occidentales hasta el 80 al 90% en zonas subdesarrolladas. La infecci¨®n suele adquirirse en la infancia y se mantiene de por vida si no se administra un tratamiento. Se transmite entre personas por v¨ªa oral-oral y fecal-oral, favorecida por el hacinamiento y la escasez de higiene. Una vez colonizado el est¨®mago humano se produce una inflamaci¨®n aguda de la mucosa que invariablemente evoluciona a gastritis cr¨®nica. Esta gastritis o bien no produce s¨ªntomas o provoca s¨ªntomas inespec¨ªficos, de tal manera que la mayor¨ªa de las personas infectadas no desarrollar¨¢ una enfermedad espec¨ªfica en relaci¨®n con la bacteria. Sin embargo, en un porcentaje peque?o, con el tiempo, la infecci¨®n acabar¨¢ produciendo una ¨²lcera gastroduodenal.

El motivo por el cual algunas personas desarrollan ¨²lcera y otras no, no es absolutamente conocido, pero se cree que es la combinaci¨®n de estar infectado con una cepa de Hp especialmente virulenta y tener una predisposici¨®n gen¨¦tica que les hace susceptible a desarrollar esta enfermedad. Hoy en d¨ªa sabemos que alrededor del 70 al 90% de las ¨²lceras gastroduodenales est¨¢n provocadas por esta bacteria, siendo el resto de casos provocados por medicamentos antiinflamatorios. Una vez diagnosticamos, mediante una biopsia de la mucosa del est¨®mago o una prueba sencilla de an¨¢lisis del aire espirado, que en un paciente con ¨²lcera est¨¢ infectado por Hp, procedemos a su erradicaci¨®n. Ello se consigue en un 70 a 80% de los pacientes mediante un tratamiento que combina dos antibi¨®ticos con un inhibidor de la secreci¨®n ¨¢cida durante 7 a 10 d¨ªas. Para los fallos del tratamiento inicial disponemos de varias l¨ªneas de segundos tratamientos que consiguen la erradicaci¨®n en el 60% de los pacientes en los que hab¨ªa fallado el primer intento, lo cual permite que consigamos finalmente la erradicaci¨®n en alrededor del 90% de pacientes.

Con la eliminaci¨®n de la infecci¨®n pr¨¢cticamente todas las ¨²lceras cicatrizan en uno o dos meses. Inicialmente se temi¨® que despu¨¦s de erradicar la bacteria los pacientes podr¨ªan reinfectarse con facilidad. Afortunadamente no es as¨ª, y ello s¨®lo ocurre en un porcentaje m¨ªnimo de pacientes. Como sin reinfecci¨®n no hay ¨²lcera los pacientes quedan definitivamente libres de reca¨ªdas de esta enfermedad durante toda su vida, a diferencia de lo que ocurr¨ªa antes de conocer la implicaci¨®n de esta bacteria, cuando los tratamientos utilizados cicatrizaban la ¨²lcera pero ¨¦sta recidivaba en la mayor¨ªa de casos.

Tambi¨¦n conocemos que Hp puede estar implicada en el desarrollo de diversos tipos de c¨¢ncer g¨¢strico. Sabemos que Hp es la causante de un tumor poco frecuente denominado linfoma g¨¢strico tipo MALT, que en sus fases iniciales puede ser definitivamente curado mediante la simple erradicaci¨®n de Hp, cuando antes requer¨ªamos cirug¨ªa o quimioterapia. Adem¨¢s, sabemos que la gastritis cr¨®nica producida por Hp es un sustrato necesario a partir del cual la presencia de factores predisponentes gen¨¦ticos y la exposici¨®n a carcin¨®genos ex¨®genos puede promover la aparici¨®n de adenocarcinoma g¨¢strico, que es el c¨¢ncer que m¨¢s com¨²nmente afecta el est¨®mago. Algunos datos recientes apuntan a que una medida de salud p¨²blica encaminada a erradicar Hp en la infancia o adolescencia, es decir en ¨¦pocas muy cercanas a la adquisici¨®n de la infecci¨®n, podr¨ªa impedir la evoluci¨®n de la gastritis cr¨®nica y limitar el riesgo de c¨¢ncer g¨¢strico en la edad adulta. Sin embargo, necesitamos m¨¢s informaci¨®n para saber si ello es cierto y, si fuera as¨ª, deber¨ªamos evaluar la relaci¨®n costo-efectividad de diversas estrategias antes de su futura implementaci¨®n.

Josep M. Piqu¨¦ es jefe del Servicio de Gastroenterolog¨ªa en el Hospital Cl¨ªnic, IDIBAPS, Barcelona.