Nuevos tratamientos intentan reducir las secuelas del traumatismo craneal
Ha aumentado la supervivencia a costa de aumentar el n¨²mero de pacientes discapacitados
Cuando un paciente ingresa en un hospital con un traumatismo craneoencef¨¢lico provocado por un accidente, la gran pregunta a responder, y la que m¨¢s angustia causa en la familia una vez despejado que la vida no corre peligro, es ?tendr¨¢ secuelas? En los casos complicados no es f¨¢cil responder a esta pregunta, pero en cualquier caso, la respuesta final depender¨¢ de la rapidez en el diagn¨®stico, la monitorizaci¨®n del paciente y los tratamientos que se le apliquen.
Las nuevas t¨¦cnicas han permitido aumentar la supervivencia, pero a costa de aumentar tambi¨¦n el n¨²mero de personas que quedan con graves secuelas f¨ªsicas y psicol¨®gicas. Algunas de ellas dif¨ªcilmente volver¨¢n a trabajar y depender¨¢n de la familia; precisar¨¢n tratamientos costosos en la fase aguda y largos procesos de rehabilitaci¨®n. Esta "epidemia permanente", como la califican algunos especialistas, es la primera causa de muerte y discapacidad en la poblaci¨®n mundial de menos de 45 a?os.
El 40% de los pacientes que sobreviven a un traumatismo craneoencef¨¢lico sufre un aumento de tama?o del sistema ventricular
La excesiva presi¨®n intracraneal que provoca la inflamaci¨®n cerebral es la causa de la muerte del 90% de los pacientes que no superan la lesi¨®n
Durante la estancia hospitalaria, diferentes factores pueden entorpecer la evoluci¨®n del paciente con traumatismo craneoencef¨¢lico grave o moderado e influir negativamente en el resultado final. Los m¨¦dicos mantienen la necesidad de continuar analizando esos factores. Por ejemplo, durante a?os no se ha prestado atenci¨®n a la aparici¨®n de una dilataci¨®n del sistema ventricular del enfermo, seg¨²n revela un estudio reciente publicado por la Unidad de Investigaci¨®n de Neurotraumatolog¨ªa y Neurocirug¨ªa del hospital Universitario Vall d'Hebron.
Seg¨²n el estudio, esta dilataci¨®n es un problema m¨¢s frecuente de lo esperado, especialmente ahora que sobreviven m¨¢s pacientes: el aumento de tama?o del sistema ventricular se observa en el 40% de los pacientes que sobreviven a un traumatismo craneoencef¨¢lico grave y en un 27% de que sufren un traumatismo moderado. "El verdadero reto es identificar aquellos casos que requieren un tratamiento que permita derivar el l¨ªquido cefalorraqu¨ªdeo", se?ala Maria Ant¨°nia Poca, m¨¦dica adjunta del Servicio de Neurocirug¨ªa del hospital de Vall d'Hebr¨®n de Barcelona. El hallazgo m¨¢s relevante del citado estudio es que este aumento del sistema ventricular se produjo de forma precoz al traumatismo. Como el diagn¨®stico de este fen¨®meno se efect¨²a en el 57,6% de los casos a las cuatro semanas del traumatismo y en el 69,7% a los dos meses, el tratamiento podr¨ªa llegar tarde.
La especializaci¨®n de las unidades de cuidados intensivos en el tratamiento de enfermos neurocr¨ªticos es un factor decisivo que mejora el pron¨®stico final. Estas UCI est¨¢n dotadas de sistemas de monitorizaci¨®n de alta tecnolog¨ªa, con instrumentos que informan del estado y evoluci¨®n del enfermo, que se encuentra en coma por el traumatismo o inducido por barbit¨²ricos, y de la efectividad del tratamiento.
"El hospital Universitario Vall d'Hebr¨®n es uno de los pocos centros espa?oles que aplica tratamientos integrales en los tratamientos craneales. Contamos con todos los recursos para tratar la fase aguda y una unidad de rehabilitaci¨®n neurol¨®gica integrada dentro del centro", asegura Joan Sahuquillo, jefe del Servicio de Neurocirug¨ªa de este centro sanitario, donde se ha celebrado un simposio internacional en el que han participado m¨¢s de 500 especialistas y enfermeras.
Tradicionalmente se ha monitorizado el cerebro mediante un sensor de presi¨®n intracraneal: una excesiva presi¨®n causada por inflamaci¨®n cerebral es la causa de muerte precoz en el 90% de los enfermos. "Este sensor avisa sobre la presi¨®n, pero no de si al cerebro le falta ox¨ªgeno o si el metabolismo no es el adecuado", dice Sahuquillo. Aunque todav¨ªa no se ha demostrado claramente que la medici¨®n de ox¨ªgeno o de metabolitos mejore el resultado, pueden ayudar a tratar antes al paciente en lugar de esperar a ver cu¨¢l es la evoluci¨®n natural.
La hipotermia intravenosa, que se ensaya en el estudio multic¨¦ntrico espa?ol IntraCool, y la extracci¨®n de gran parte del cr¨¢neo, que analiza el estudio europeo RescueICP, son nuevas t¨¦cnicas para disminuir la presi¨®n. Anthony Strong, del servicio de Neurocirug¨ªa del King's College Hospital de Londres, mostr¨® su nueva t¨¦cnica de monitorizaci¨®n el¨¦ctrica que se aplica en pacientes que requieren intervenci¨®n quir¨²rgica y que consiste en introducir en la zona afectada unos electrodos que permiten controlar cambios anormales en la corriente el¨¦ctrica producidos por la lesi¨®n. La monitorizaci¨®n conjunta del metabolismo, el ox¨ªgeno y la presi¨®n dar¨¢ una visi¨®n m¨¢s global del estado del paciente, dice Poca.
Mejorar la evaluaci¨®n de los f¨¢rmacos
El resultado final de los pacientes con traumatismo craneoencef¨¢lico y hasta d¨®nde llegar en su tratamiento suscita grandes debates ¨¦ticos. Tras un accidente de tr¨¢fico, una persona puede quedar con importantes limitaciones para la vida cotidiana: ?esto es aceptable o no? Para un paciente y una familia puede serlo; para otros, no. Tradicionalmente a estos enfermos se les evaluaba de forma muy simple: malos resultados (pacientes que fallecen, quedan vegetativos o gravemente incapacitados) y buenos (moderada incapacidad y buena recuperaci¨®n).
Gordon Murray, estad¨ªstico del Medical School de la Universidad de Edimburgo, ha perfilado esa clasificaci¨®n: muerte; estado vegetativo, permanecer dependiente para las actividades diarias (gravemente incapacitado),incapacidad moderada (paciente que queda con secuelas, pero es independiente) y una buena recuperaci¨®n (paciente capaz de reintegrarse m¨¢s o menos normalmente en la vida social, laboral y familiar).
Las secuelas de estos pacientes, dice Maria Ant¨°nia Poca, tienen repercusiones sociales porque entramos en un debate econ¨®mico -?qu¨¦ cuesta tratar a un paciente de este tipo?- y ¨¦tico -?es l¨ªcito permitir que haya un 5% de pacientes vegetativos como consecuencia de querer conseguir un porcentaje m¨¢s elevado de pacientes con un buen resultado final?- Murray dice que si lo previsible era que un paciente, dadas sus lesiones, muriera y quedara gravemente incapacitado, es posible que el tratamiento haya sido efectivo, pero desde el punto de vista social la valoraci¨®n puede ser diferente.
Dado que el tratamiento actual tiene una eficacia limitada, en los ¨²ltimos a?os se han realizado estudios para probar nuevos f¨¢rmacos neuroprotectores, pero ninguno de ellos ha demostrado que fueran efectivos. Una de las posibles causas para explicar estos resultados negativos puede deberse en la forma en la que se etiqueta el resultado final de estos enfermos, cree Murray, porque no permite apreciar mejoras parciales o relativas.
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