La sanidad y los ciudadanos

Existen tres valores sociales sobre los que se construye el actual sistema sanitario. El primero es el de la solidaridad. La sanidad concita un amplio consenso social en la atenci¨®n que debe prestarse a toda persona enferma, independientemente de su capacidad de pago. Al igual que en el resto de los pa¨ªses europeos, el cuidado de la salud es considerado en Espa?a como uno de los pilares fundamentales del Estado de Bienestar.

La equidad, entendida como "igual oportunidad de uso ante igual necesidad", aparece como uno de los valores sociales de la tradici¨®n europea. Los ciudadanos europeos consideran que el acceso a la atenci¨®n sanitaria en condiciones de igualdad constituye un derecho irrenunciable. De ah¨ª que los gobiernos se enfrenten, una vez m¨¢s, con graves dificultades para poner en marcha medidas que puedan da?ar el objetivo de equidad en la provisi¨®n de servicios sanitarios (por ejemplo la instauraci¨®n del copago).

Un tercer valor emergente, aunque m¨¢s arraigado hasta el momento entre los administradores p¨²blicos que entre la ciudadan¨ªa, es el de la b¨²squeda de la eficiencia. El impacto de las crisis econ¨®micas, el crecimiento de la tasa de desempleo, el envejecimiento de la poblaci¨®n, los avances tecnol¨®gicos en el diagnostico y tratamiento de enfermedades, y la irrupci¨®n de nuevas patolog¨ªas influyen en el crecimiento del gasto sanitario. Todo ello en un entorno de insensibilidad de la demanda ante los costes de la atenci¨®n sanitaria.

Adem¨¢s, la percepci¨®n de que el proceso de globalizaci¨®n de la econom¨ªa puede afectar a la competitividad de los pa¨ªses en mercados cada vez m¨¢s abiertos, junto con la adopci¨®n de medidas derivadas del proceso de integraci¨®n en la Uni¨®n Europea, empujan a los gobiernos a reformar sus sistemas de protecci¨®n social, en los que introducen medidas de racionalizaci¨®n y control de costes.

En los ¨²ltimos a?os, los sistemas sanitarios p¨²blicos de los pa¨ªses de la Uni¨®n Europea han adoptado ciertas medidas para aumentar la eficiencia del gasto.

En su desarrollo hist¨®rico, el sistema sanitario espa?ol ha adolecido de un excesivo paternalismo y, consecuentemente, de una falta de autonom¨ªa personal. Tradicionalmente, la poblaci¨®n ha aceptado ser un actor pasivo de su enfermedad a cambio de contar con un acceso garantizado a la atenci¨®n sanitaria. De ah¨ª que los mecanismos de autonom¨ªa dentro del sistema est¨¦n poco desarrollados y resulten tan conflictivos. No hay que olvidar, sin embargo, que el espacio donde se producen la mayor parte de los cuidados sanitarios es ajeno al sistema sanitario. Seg¨²n encuestas de salud disponibles, solo uno de cada tres problemas de salud declarados genera un contacto con el sistema sanitario. Este hecho es explicado por la poblaci¨®n aduciendo que se trata de problemas que no son graves, casos que ellos mismos saben c¨®mo tratar. El problema de falta de autonom¨ªa se produce, por tanto, una vez en contacto con el sistema de cuidados de salud.

El paciente dispone hoy de muy poca informaci¨®n sobre su enfermedad y sobre el uso que puede hacer del sistema p¨²blico de salud. Apenas se le conceden derechos de elecci¨®n de profesionales o alternativas terap¨¦uticas. El progresivo grado de madurez que est¨¢ alcanzando la sociedad espa?ola, as¨ª como el hecho sustancial de que las personas son diagnosticadas cada vez m¨¢s precozmente, exige que el sistema de salud se ajuste a esa nueva situaci¨®n, facilitando y permitiendo un mayor grado de autonom¨ªa personal.

La actitud de profesionales y usuarios ha adolecido tradicionalmente de un acento excesivo en la atenci¨®n curativa frente a la atenci¨®n preventiva y paliativa. Esto denota el car¨¢cter de una sociedad en la que tiene m¨¢s valor actuar que no hacerlo, aun en los casos en los que actuar no conlleve consecuencias curativas o paliativas. Esto provoca que se considere inaceptable cualquier demora en la atenci¨®n curativa, pero no tanto el que no existan determinados programas preventivos que resultar¨ªan m¨¢s eficaces.

En la evoluci¨®n hist¨®rica del sistema sanitario espa?ol destaca asimismo el desarrollo progresivo, aunque lento, de instrumentos de participaci¨®n social. La toma de decisiones, en el nivel pol¨ªtico, fue protagonizada durante largos periodos de tiempo por un n¨²cleo de actores muy restringido. Durante la etapa predemocr¨¢tica fueron fundamentalmente las elites pol¨ªticas y funcionariales las responsables de los cambios de rumbo del sistema sanitario. Ya en la transici¨®n a la democracia, otros grupos sociales y de presi¨®n (profesionales y sindicales, principalmente) tuvieron ocasi¨®n de realizar propuestas y de participar en la toma de decisiones, aunque la carencia de verdaderos expertos y de cauces articulados de discusi¨®n dificult¨® la participaci¨®n y expresi¨®n propia de los sistemas democr¨¢ticos. En los a?os 80, el proceso de elaboraci¨®n y aprobaci¨®n de la Ley General de Sanidad representa, por una parte, la apertura del n¨²cleo de decisi¨®n aunque denota, por otra, la falta de participaci¨®n de los actores sociales afectados, es decir, de los profesionales sanitarios y de los ciudadanos, por lo tanto es necesario incorporar nuevas propuestas que legitimen socialmente el sistema de salud:

1. Las medidas de reforma del sistema p¨²blico de asistencia sanitaria deben atender a los objetivos de eficiencia, equidad y solidaridad

2. Proporcionar a los usuarios m¨¢s informaci¨®n sobre el sistema sanitario y sobre sus procesos de enfermedad, de forma que se potencie la autonom¨ªa de los ciudadanos respecto a su salud.

3. El objetivo final del sistema no debe ser s¨®lo curar, sino tambi¨¦n cuidar y paliar. El cambio de este paradigma s¨®lo tendr¨¢ lugar a trav¨¦s de la educaci¨®n, el entrenamiento de los profesionales y una reorientaci¨®n de la oferta de servicios en los centros sanitarios.

4. Incorporar a los ciudadanos en la toma de decisiones sobre las medidas de reforma del sistema sanitario. Promover un aut¨¦ntico debate p¨²blico capaz de proporcionar a la poblaci¨®n informaci¨®n clara sobre los problemas con los que se enfrenta el sistema sanitario p¨²blico de asistencia sanitaria y sobre las posibles opciones para solucionarlos.

Jos¨¦ Mayans Ferrer es m¨¦dico.