Activos t¨®xicos en la sanidad madrile?a

La post-modernidad pol¨ªtica ha entrado como un vendaval en Madrid desde la llegada de Esperanza Aguirre. En el tornado preelectoral de la pasada legislatura se prometieron siete nuevos hospitales: al sector privado se le encarg¨® la inversi¨®n y la explotaci¨®n de la parte no cl¨ªnica, salvo en Valdemoro, donde se externaliz¨® totalmente la provisi¨®n. En esta legislatura se prometen cuatro hospitales m¨¢s (todos al estilo Alzira o Valdemoro), obras en todos los grandes (con concesi¨®n de la gesti¨®n de la parte no cl¨ªnica) y libre elecci¨®n generalizada de m¨¦dico y hospital.

La ideolog¨ªa que inspira este cambio est¨¢ clara y expl¨ªcita: se desconf¨ªa de la gesti¨®n p¨²blica de infraestructuras, se intenta evitar la gesti¨®n de las funciones no cl¨ªnicas del hospital y, en la medida de lo posible, se busca desplazar la provisi¨®n p¨²blica de servicios al entorno privado. Hay que se?alar que esta pulsi¨®n de externalizaci¨®n marca una diferencia con las pol¨ªticas nacionales de los ministros de Aznar (Beccar¨ªa, Villalobos-N¨²?ez Feij¨®o y Pastor), o regionales de Gallard¨®n (Ech¨¢niz) hasta el 2003, los cuales se orientaron hacia la modernizaci¨®n de la gesti¨®n p¨²blica, concretada en nuevas formas de gesti¨®n (directa), gesti¨®n cl¨ªnica (institutos y unidades cl¨ªnicas) y contratos de gesti¨®n entre financiadores p¨²blicos y proveedores p¨²blicos. En esta v¨ªa se materializ¨® un notable consenso pol¨ªtico entre PP y PSOE (Ley 15/1997 de habilitaci¨®n de nuevas formas de gesti¨®n en el Sistema Nacional de Salud).

Sorprende que se postule este modelo tras el fracaso de la experiencia de Thatcher y Major

La actitud de Esperanza Aguirre es claramente ideol¨®gica: desconfianza en la gesti¨®n p¨²blica

La opci¨®n pol¨ªtica actual supone un cambio rotundo de estrategia que va a traer consecuencias importantes y por ello es fundamental desvelar las hipotecas y explicitar contradicciones de enorme toxicidad para la sanidad madrile?a.

As¨ª, si v¨ªa concesi¨®n se privatiza la provisi¨®n y se paga a una empresa un canon en formato per-c¨¢pita para que se haga cargo de un territorio-poblaci¨®n, estamos obligando a dicha poblaci¨®n a que acuda al proveedor asignado, lo que no es f¨¢cilmente conciliable con la libre elecci¨®n de m¨¦dico y hospital (salvo que se ensaye un costoso juego de facturaci¨®n interna entre hospitales). Por otra parte, los modelos de libre elecci¨®n irrestricta tender¨ªan a primar el pago por acto, que genera un aumento en la intensidad asistencial, provocando el uso excesivo e inapropiado de servicios m¨¦dicos (el conocido efecto de la "demanda inducida por la oferta").

Adem¨¢s, estas pol¨ªticas no dan respuesta al cambio del perfil de la demanda (envejecimiento, cronicidad y pluri-patolog¨ªa), que desaconseja la fragmentaci¨®n de dispositivos y/o la facturaci¨®n por ¨ªtem de servicio prestado. Hoy m¨¢s que nunca hace falta un director de orquesta cl¨ªnica; a nivel internacional se busca en el m¨¦dico de familia, en la integraci¨®n de procesos y en la gesti¨®n cl¨ªnica la necesaria coordinaci¨®n y la reducci¨®n del encarnizamiento cl¨ªnico y de la asistencia innecesaria, insegura, inclemente e insensata.

Tambi¨¦n es sorprendente que se postule que la competici¨®n entre proveedores generar¨¢ eficiencia en la sanidad, especialmente tras la fallida experiencia de Thatcher y Major en el Reino Unido con su modelo de competici¨®n p¨²blica en un "mercado interno". En ella, y con un alt¨ªsimo coste, se demostr¨® que el car¨¢cter p¨²blico del financiador sanitario limita severamente la capacidad de influir en los hospitales contratados, que act¨²an como monopolios locales para prestar servicios a los habitantes de su entorno. ?Qu¨¦ ocurre si quiebra un hospital?: que al final debe ser rescatado con dinero p¨²blico para no perjudicar a su poblaci¨®n. Incluso puede ocurrir que el hospital aproveche la situaci¨®n y se lance a hacer gesti¨®n temeraria, incurriendo en gastos y desarrollos que finalmente deben ser asumidos por el erario p¨²blico.

Y por ¨²ltimo, hay que plantear reparos cuando se postula sin matices y sin evidencias que son m¨¢s eficientes los nuevos hospitales bajo formas innovadoras de gesti¨®n (tama?o medio de 211 camas en Espa?a) que los modelos de gesti¨®n directa p¨²blica (420 camas). Al afirmar esto se olvida que el sistema sanitario es un todo articulado, donde puede haber lanchas r¨¢pidas, ligeras y flexibles precisamente porque hay transatl¨¢nticos que soportan funciones de alta especializaci¨®n, docencia e investigaci¨®n. Tambi¨¦n suele olvidarse que el personal pionero de los nuevos hospitales no tiene el sobrecoste de la edad, discapacidad y declive de cohorte que se observa en centros cuya plantilla se dot¨® en bloque hace treinta a?os.

Por lo anterior, las comparaciones precisan ajustes y sentido com¨²n, y las pol¨ªticas deben priorizar las mejoras y la modernizaci¨®n de la gesti¨®n de los centros de gesti¨®n p¨²blica directa, de los que depende tanto la asistencia de la mayor¨ªa de ciudadanos como el soporte cient¨ªfico y de servicios de alta especializaci¨®n del conjunto de la red.

La ausencia de un modelo de gesti¨®n para el hospital p¨²blico es un d¨¦ficit clamoroso (aunque no s¨®lo en Madrid). Esperanza Aguirre ha tenido la gran fortuna de encontrar el futuro sin hipotecas: porque hasta el 2002 Insalud invert¨ªa con el presupuesto de cada a?o los servicios que se abrir¨ªan en el futuro (el pol¨ªtico inauguraba lo promovido por su antecesor, pero raramente lo suyo). Y por eso pudo ensayar la construcci¨®n-express con capital y empresas privadas que le permitiera inaugurar inversiones antes de las siguientes elecciones, trasladando la factura a la siguiente legislatura (y a las generaciones venideras). Este mecanismo permit¨ªa, adem¨¢s, obviar la tediosa dependencia del presupuesto y de los irritantes controles de endeudamiento, pudiendo prometer y desarrollar todo lo que pol¨ªticamente fuera oportuno y rentable.

El movimiento convulso y turbulento que se ha impreso a la sanidad madrile?a no parece dejar espacio ni tiempo para el consenso pol¨ªtico, para el di¨¢logo social, para el dise?o planificador y regulador, para el debate t¨¦cnico y profesional o para la simple organizaci¨®n de experimentos que nos permitan ensayar los cambios antes de que su generalizaci¨®n pueda suponer mayores problemas. Mientras tanto, y en medio de esta burbuja neo-liberal, el Servicio Madrile?o de Salud se est¨¢ recalentando con activos cuya toxicidad puede estallar en una crisis de impredecibles consecuencias econ¨®micas y sociales.

Adem¨¢s de los evidentes desbarajustes y conflictos producidos por la falta de planificaci¨®n y el estilo autoritario de gestionar los cambios, las consecuencias econ¨®micas est¨¢n siendo cada vez m¨¢s evidentes: la aguerrida presidenta, al sucederse a s¨ª misma, tiene que afrontar el pago creciente de sus facturas aplazadas, que amenazan la suficiencia de los presupuestos de gastos corrientes. Y aunque tiene raz¨®n en que el sistema de financiaci¨®n auton¨®mica de 2001 (dise?ado e impuesto por Rodrigo Rato) ha sido perjudicial para la financiaci¨®n de Madrid (en especial por su insensibilidad al incremento poblacional experimentado), no es menos cierto que sus propias decisiones han acrecentado el problema por el lado de la recaudaci¨®n, del gasto y de las prioridades sectoriales. Cuando en medio mundo el mercado pide al Estado que le rescate de sus propios demonios, en Madrid se busca a las empresas para que salven las finanzas sanitarias con inversiones externalizadas y gesti¨®n indirecta: el mundo al rev¨¦s.

Sin embargo, la m¨¢s grave es la crisis moral de los recursos humanos de los centros p¨²blicos: relegados al olvido y a la no priorizaci¨®n pol¨ªtica, usados como mina para extraer -detraer- personal para los nuevos hospitales, tratados como un residuo de un modelo antiguo y decadente de provisi¨®n p¨²blica, desorientados ante la entronizaci¨®n de la ¨¦tica de mercado, abandonados a una funci¨®n directiva devaluada, partidaria y cambiante, y con creciente asfixia econ¨®mica en necesidades de todo tipo. En estas condiciones, los profesionales van tirando la toalla y se produce la peor de las p¨¦rdidas, que es la descapitalizaci¨®n social y moral de su propio personal: la intoxicaci¨®n del activo humano es sin duda la peor noticia, y la que m¨¢s ensombrece el pron¨®stico de la sanidad madrile?a.

Jos¨¦ Ram¨®n Repullo es profesor y jefe del Departamento de Planificaci¨®n y Econom¨ªa de la Salud, de la Escuela Nacional de Sanidad (Instituto de Salud Carlos III).