La necesaria coordinaci¨®n sanitaria

Los servicios sanitarios, como otros componentes del Estado de bienestar, constituyen un instrumento de estabilidad mediante mecanismos distintos. Por una parte, garantizan bienes y servicios que est¨¢n en la base del desarrollo de sectores productivos muy pujantes, y, por otra, proporcionan posibilidades de empleo a amplios grupos de poblaci¨®n cualificada.

En diciembre de 2001 tuvo lugar el cierre de los traspasos en materia de asistencia sanitaria de la Seguridad Social a las 10 Comunidades Aut¨®nomas (CC AA) que todav¨ªa estaban pendientes de ellos. Para llevar a cabo esa gesti¨®n la casi totalidad de esos gobiernos se han dotado de servicios regionales de salud. El conjunto de ¨¦stos constituye el denominado Sistema Nacional de Salud, concepto que puede expresar una realidad virtual.

El sistema actual no garantiza la equidad y la universalidad de la asistencia sanitaria

Las CC AA han optado por abordar el ejercicio de sus competencias sanitarias como un instrumento m¨¢s para reforzar el poder pol¨ªtico que ejercen en sus territorios. Frente a esa actitud, no ha habido una posici¨®n clara desde los gobiernos de Espa?a que pusiera el acento en el mantenimiento de las condiciones universales e igualitarias de la protecci¨®n sanitaria y en la necesidad de establecer instrumentos formales y legales para mantener el funcionamiento coordinado del sistema sanitario en su conjunto.

La implicaci¨®n estatal en el establecimiento y la organizaci¨®n de la protecci¨®n sanitaria en pa¨ªses descentralizados constituye un instrumento de cohesi¨®n social relevante. Sus formas concretas de cobertura y organizaci¨®n proporcionan un elemento principal de diferenciaci¨®n nacional frente a otros Estados, y se realiza a trav¨¦s de mecanismos diversos, que ponen de relieve el inter¨¦s del Gobierno federal o central en disponer de una pol¨ªtica sanitaria propia. La experiencia de diversos pa¨ªses sugiere que dicha coordinaci¨®n requiere de una estructura central dotada de mecanismos de intervenci¨®n adecuados. Las caracter¨ªsticas que hemos de considerar m¨¢s significativas y problem¨¢ticas del proceso de descentralizaci¨®n sanitaria en Espa?a de cara al mantenimiento de las condiciones de universalidad y equidad de la protecci¨®n son: una base constitucional abigarrada, un proceso sin un modelo final definido y un ¨®rgano de coordinaci¨®n insuficiente.

Respecto a lo primero, la protecci¨®n sanitaria no tiene un tratamiento un¨ªvoco en la Constituci¨®n espa?ola, sino que a ella hacen referencia dos t¨ªtulos diferentes, el de Sanidad e Higiene (que se refer¨ªa originalmente a la Salud P¨²blica), y el de Seguridad Social, en el que se encontraba incluida la asistencia sanitaria cuando se aprob¨® la Constituci¨®n. Una y otras materias han seguido caminos y ritmos independientes para su descentralizaci¨®n, lo que ha conducido a una diversidad administrativa y asistencial generadora de disfunciones.

En cuanto a la falta de definici¨®n del modelo final, la Ley General de Sanidad de 1986 no estableci¨® un dise?o acabado del sistema sanitario espa?ol en condiciones de descentralizaci¨®n completa, lo que tampoco subsan¨® la Ley de Cohesi¨®n y Calidad. Aunque es la Constituci¨®n la que garantiza la solidaridad entre nacionalidades y regiones, el art¨ªculo 138 atribuye esta funci¨®n al Estado en su acepci¨®n restringida.

Cabr¨ªa quiz¨¢ superar esta discordancia entendiendo que lo que el Estado, en sentido estricto, ha de garantizar no es la solidaridad en cuanto "principio", sino su "realizaci¨®n efectiva", y que la tarea que la Constituci¨®n encomienda a las instituciones centrales del Estado es la de fomentar los comportamientos solidarios de las Comunidades Aut¨®nomas y combatir los que no lo sean.

En tercer lugar, el ¨®rgano de coordinaci¨®n es insuficiente. El Consejo Interterritorial de Salud, que funciona desde el principio de la unanimidad, no es eficiente para abordar las cuestiones centrales del Sistema, y su misma din¨¢mica pone de manifiesto la perentoriedad de mejorar la cohesi¨®n del sistema sanitario espa?ol. El Tribunal Constitucional dice con claridad: "La coordinaci¨®n persigue la integraci¨®n de la diversidad de las partes o subsistemas en el conjunto o sistema, evitando contradicciones y reduciendo disfunciones que, de subsistir, impedir¨ªan o dificultar¨ªan, respectivamente, la realidad misma del sistema. La competencia estatal de coordinaci¨®n general significa no s¨®lo que hay que coordinar las partes o subsistemas del sistema general de sanidad, sino que esa coordinaci¨®n le corresponde hacerla al Estado".

Al plantearse la b¨²squeda de soluciones, cualquier f¨®rmula de coordinaci¨®n propuesta, sea de car¨¢cter general o parcial, tiene que partir de la realidad de diecisiete servicios de salud diferentes, sin ninguna dependencia jer¨¢rquica que no sea la de sus propias autoridades auton¨®micas. En todo caso, deber¨ªa utilizarse el Senado como espacio de concertaci¨®n permanente entre el Gobierno de Espa?a y las CC AA, dando forma parlamentaria a los acuerdos alcanzados en el Consejo Interterritorial de Salud.

Para evitar que se escuchen voces reclamando pol¨ªticas de "devoluci¨®n de transferencias", ser¨ªa adecuado trabajar en la elaboraci¨®n de un acuerdo en forma de Ley compartido por Gobierno Central y CC AA que ofrezca una salida racional a esta situaci¨®n. Es una tarea dif¨ªcil pero central para quienes entienden que el Sistema Nacional de Salud es patrimonio de todos los espa?oles.

Pedro Sabando es m¨¦dico y consejero electivo del Consejo Consultivo de la Comunidad Aut¨®noma de Madrid.