Una equivocaci¨®n fatal que acab¨® en tragedia

La enfermera que alimentaba a Ryan pudo confundir los tubos. Los dos eran iguales. Un error que algunos especialistas tildan "de manual". La alerta de no confundir los cables es de las primeras cosas que aprenden estos profesionales. Los expertos analizan al detalle lo sucedido. Aunque lo que realmente pudo pasar se sabr¨¢ tras la investigaci¨®n.

Los m¨¦dicos estuvieron 15 horas tratando de enmendar un error que nunca debi¨® pasar. Pero ocurri¨®. A las nueve de la noche del domingo una enfermera inexperta -era su primer d¨ªa en la UCI de neonatos- se dispon¨ªa a dar de comer al peque?o Ryan, ingresado desde que naci¨® en el hospital Gregorio Mara?¨®n de Madrid. Iba a suministrarle un preparado l¨¢cteo espec¨ªfico para neonatos. Pero se equivoc¨® de conducto. En lugar de inyectarle la alimentaci¨®n por la sonda nasog¨¢strica a la que estaba conectado, lo hizo por v¨ªa intravenosa. El contacto de esa leche con la sangre fue fatal. Le provoc¨® una embolia fulminante. El peque?o Ryan mor¨ªa a las 12.20 de un fallo multiorg¨¢nico, como confirm¨® ayer un avance de la autopsia.

Los m¨¦dicos trataron de salvar al beb¨¦ durante m¨¢s de 15 horas

El rey de Marruecos cede un avi¨®n para trasladar el cuerpo

La consejer¨ªa de Sanidad, el juez y el Consejo General de Enfermer¨ªa han abierto una investigaci¨®n para determinar qu¨¦ pudo pasar. Sanidad no da m¨¢s datos sobre el caso. Muchos no se explican c¨®mo un fallo as¨ª pudo ocurrir en un hospital como el Gregorio Mara?¨®n, por el que pasan decenas de miles de pacientes al a?o. Pero, seg¨²n los expertos, no es tan raro. La enfermera pudo confundir f¨¢cilmente el conducto de administraci¨®n de la alimentaci¨®n -una sonda nasog¨¢strica conectada a la nariz del peque?o-, con otra v¨ªa de administraci¨®n -un tubo conectado directamente a la vena-. Ambos cables son id¨¦nticos. Adem¨¢s, en este centro, seg¨²n detall¨® a este peri¨®dico personal del hospital, no existe ninguna diferenciaci¨®n, ninguna caracter¨ªstica especial que distinga un cable del otro. Los dos -en este caso parece que eran dos, pero puede haber beb¨¦s que necesiten m¨¢s de una v¨ªa- salen por el mismo agujero de la incubadora. Son del mismo grosor, el mismo color; y las bombas, llaves y jeringas que se utilizan para ambos son las mismas. Al no haber ning¨²n elemento identificador -como tambi¨¦n ocurre en otros hospitales- las enfermeras suelen distinguir la v¨ªa correcta tirando suavemente del cable o sigui¨¦ndolo con la vista.

Otro de los errores posibles a los que apuntan los expertos consultados es que la enfermera confundiera el tipo de alimentaci¨®n que tomaba el beb¨¦. Los primeros d¨ªas despu¨¦s del nacimiento el neonato recibe alimentaci¨®n parenteral (que va por vena). Despu¨¦s se le suministra nutrici¨®n enteral (que va por sonda nasog¨¢strica). La enfermera pudo equivocarse y pensar que el ni?o todav¨ªa recib¨ªa la primera e inyect¨¢rsela en vena. Ambos productos, adem¨¢s, son muy parecidos. Tienen la misma consistencia y el mismo color blanquecino. "Si ella no prepar¨® la inyecci¨®n pudo pensar que se trataba de alimentaci¨®n parenteral, y por eso la inyect¨® en la vena", explica una neonat¨®loga de un hospital madrile?o.

Carlos Paredes, jefe de la Unidad de Neonat¨®logos del Hospital Cl¨ªnico Universitario de Valencia no se explica c¨®mo pudo cometerse un error tan grave. En el hospital donde trabaja desde hace m¨¢s de 35 a?os los tubos est¨¢n perfectamente diferenciados por un "tutor", precisamente para no cometer fallos. Se trata de un identificador de color rojo para los conductos que van a la vena y uno azul para los que se dirigen al aparato digestivo. Adem¨¢s, los tubos intravenosos salen por un lado de la incubadora, y los que van al est¨®mago por el otro. "As¨ª no cabe ning¨²n error", explica.

El secretario de la Asociaci¨®n para la Defensa de la Sanidad P¨²blica de Madrid, el m¨¦dico Javier Gonz¨¢lez Medel, asegur¨® ayer que el "error" de la enfermera es "de manual" y no "algo estramb¨®tico y terror¨ªfico, como se ha dicho". Las bombas de infusi¨®n para nutrici¨®n parenteral (v¨ªa venosa) y las de nutrici¨®n enteral por sonda nasog¨¢strica "son muy parecidas", ha dicho.

Por eso, debido a la similitud de los conductos, cuenta el personal del hospital, son las propias enfermeras las que, a veces, marcan los tubos para no equivocarse. Algo que, sin embargo, no est¨¢ protocolizado en el centro.

Explicaciones que a¨²n no se plantea la familia del peque?o Ryan. Los forenses le hicieron ayer la autopsia y, tras pasar por el tanatorio, fue llevado a la mezquita de la M-30 para una peque?a ceremonia religiosa, a la que acudi¨® un centenar de personas. En el acto, que coincidi¨® con una de las cinco oraciones que hacen al d¨ªa los musulmanes, estuvo presente el peque?o ata¨²d blanco de Ryan. El beb¨¦ ser¨¢ trasladado a Marruecos el jueves en un avi¨®n que ha puesto a disposici¨®n de la familia el rey de este pa¨ªs, Mohamed VI. El monarca traslad¨® el p¨¦same a la familia a trav¨¦s del embajador de Marruecos en Madrid, Omar Azziman.

El juzgado de instrucci¨®n n¨²mero 53 de Madrid abri¨® ayer diligencias previas tras el fallecimiento del beb¨¦. Est¨¢ a la espera de que el Instituto Anat¨®mico Forense remita el informe sobre las causas de la muerte tras la autopsia, realizada ayer. El fiscal del Tribunal Superior Manuel Dolz, especialista en menores, asegur¨® ayer que el caso deber¨¢ seguir la v¨ªa penal por tratarse de una "imprudencia grave m¨¦dica". En el juzgado todav¨ªa no consta ninguna denuncia por parte de la familia.