Un error diario de medicaci¨®n por paciente

Un paciente, un error de medicaci¨®n por jornada. Es el c¨®mputo que registran los hospitales catalanes, seg¨²n un estudio impulsado por la Sociedad Catalana de Farmacia Cl¨ªnica que supone el primer an¨¢lisis realizado con una muestra suficientemente representativa: el seguimiento de 2.030 pacientes distribuidos en seis centros sanitarios del territorio analizados durante 40 d¨ªas. El resultado implica una media de equivocaciones ligeramente superior a la de otros pa¨ªses desarrollados como Reino Unido y Canad¨¢, que rondan los 0,8 errores por pacientes al d¨ªa; y algo inferior a la tasa espa?ola, de 1,4 errores diarios, seg¨²n otros estudios similares. "La cifra no es alarmante, pero evidencia la necesidad de mejorar los controles en ciertas partes del proceso de medicaci¨®n", subraya Lourdes Past¨®-Cardona, del Hospital de Bellvitge, una de las coordinadoras del trabajo.

Los fallos m¨¢s frecuentes son confundirse de f¨¢rmaco o enfermo

Estos fallos no s¨®lo tienen trascendencia en la salud del paciente: aumentan los costes de hospitalizaci¨®n y ocasionan una enorme p¨¦rdida de tiempo para el personal sanitario. S¨®lo en corregir los que se detectaron en el estudio se consumieron unas 264 horas, casi el equivalente a dos meses de trabajo.

El 1% de los errores fue considerado grave, lo que ha sorprendido a algunos de los investigadores. "La cifra no implica que apenas haya fallos de gravedad sino que no funcionan los m¨¦todos empleados para detectarlos", apunta la doctora Bara, del Hospital General de Catalu?a y colaboradora del informe. Bara considera que la prescripci¨®n es la etapa donde los errores comportan mayor gravedad. Se trata de equivocaciones a la hora de definir el tratamiento adecuado para el paciente. En otros an¨¢lisis similares estos fallos suponen entre el 40% y el 60% del total, mientras en el estudio catal¨¢n son s¨®lo el 16%. Una desviaci¨®n sospechosa, apunta la doctora. "La diferencia nos lleva a pensar que los controles en la prescripci¨®n han sido deficientes en el estudio, y que tambi¨¦n deben de serlo en los hospitales. Las organizaciones sanitarias deber¨ªamos aumentar y prevenir los mecanismos de vigilancia", apunta.

La mayor¨ªa de equivocaciones recogidas, hasta el 48%, se registraron en la fase de dispensaci¨®n y preparaci¨®n. Se trata de errores consistentes en confundirse de paciente, entregar un medicamento err¨®neo, distribuir medicamentos en mal estado y omitir la dosis requerida por el ingresado o suministrarle una dosis equivocada. El porcentaje de fallos en este aspecto es abultado, puesto que otros informes hab¨ªan detectado en la dispensaci¨®n alrededor del 12% del total de errores. El estudio no duda en atribuir este desfase a factores humanos que inciden en el rendimiento de los hospitales: la insatisfacci¨®n del personal, una falta de atenci¨®n motivada por los escasos descansos durante el trabajo o incluso por horas de sue?o insuficientes.