El n¨®dulo pulmonar solitario

El hallazgo radiol¨®gico de un n¨®dulo pulmonar solitario (NPS) constituye un problema frecuente en la pr¨¢ctica m¨¦dica. Suele definirse como una opacidad delimitada, rodeada de par¨¦nquima pulmonar, que mide menos de 3 cm de di¨¢metro. El hallazgo de un NPS genera a menudo una situaci¨®n de incertidumbre, tanto para el paciente y su familia como para el m¨¦dico, dado que el principal dilema en su evaluaci¨®n es diferenciar, con la mayor precisi¨®n posible, si su naturaleza es benigna o maligna. Es preciso, pues, un abordaje cl¨ªnico riguroso, con el objeto de profundizar en el diagn¨®stico y establecer, en su caso, un tratamiento espec¨ªfico.

Los principales par¨¢metros predictores de malignidad versus benignidad que los m¨¦dicos valoramos de inicio son: la historia cl¨ªnica y factores de riesgo (edad, tabaquismo, enfermedades y exposiciones previas,...), el tama?o de la lesi¨®n y sus caracter¨ªsticas radiol¨®gicas.

En cuanto al tama?o, las lesiones de menos de 1,5 cm de di¨¢metro se consideran de baja probabilidad de malignidad, las de m¨¢s de 2,5 cm de alta probabilidad y entre 1,5 y 2,5 cm de probabilidad intermedia. Con respecto a la edad, se consideran de riesgo bajo las personas de menos de 45 a?os, de riesgo intermedio entre 45 y 60 a?os y de alto riesgo de malignidad si la edad es superior a 60 a?os. En relaci¨®n al h¨¢bito tab¨¢quico, supone un riesgo bajo de malignidad el no haber fumado nunca, riesgo intermedio el consumo actual de menos de 20 cigarrillos al d¨ªa y riesgo alto un consumo superior. Los estudios se?alan, asimismo, que implica un riesgo bajo para malignidad el haber interrumpido el h¨¢bito de fumar hace m¨¢s de 7 a?os, riesgo intermedio el haberlo interrumpido hace menos de 7 a?os y alto riesgo el ser fumador activo en el momento del diagn¨®stico.

El tercer par¨¢metro diagn¨®stico inicial se basa en las caracter¨ªsticas radiol¨®gicas del n¨®dulo, atendiendo a si sus bordes son lisos y regulares (riesgo bajo), festoneados (riesgo intermedio), o si sus bordes son imprecisos, irregulares o especulados (riesgo alto de malignidad).

Un aspecto muy importante a considerar, si disponemos de datos hist¨®ricos cl¨ªnicos y radiol¨®gicos del paciente, es el de tratar de establecer si el n¨®dulo ha crecido o su morfolog¨ªa se ha modificado en relaci¨®n a estudios radiol¨®gicos previos.

Para seguir profundizando en el diagn¨®stico, adem¨¢s de la informaci¨®n que nos aporta la tomograf¨ªa computerizada (TAC), es muy ¨²til en algunos casos la realizaci¨®n de una tomograf¨ªa de emisi¨®n de positrones (PET), que permite diferenciar las lesiones en funci¨®n de su actividad metab¨®lica, mostrando las c¨¦lulas malignas una mayor captaci¨®n de *fluorodesoxiglucosa.

Posteriormente, puede ser necesaria la toma de muestras de tejido o de citolog¨ªa que nos permitan asegurar el diagn¨®stico, bien mediante la realizaci¨®n de una punci¨®n transtor¨¢cica bajo control de TAC en n¨®dulos perif¨¦ricos accesibles, o mediante la realizaci¨®n de fibrobroncoscopia guiada la toma de muestras por control radiol¨®gico o, mediante t¨¦cnicas innovadoras ya disponibles en algunos centros espa?oles como la fibrobroncoscopia con navegaci¨®n electromagn¨¦tica.

Si tras el an¨¢lisis de toda la informaci¨®n cl¨ªnica y complementaria persisten dudas sobre la naturaleza del n¨®dulo o se sospecha malignidad, se suele optar por la cirug¨ªa y extirpaci¨®n de la lesi¨®n, bien a trav¨¦s de cirug¨ªa videotoracosc¨®pica o por minitoracotom¨ªa. Ello permite asegurar el diagn¨®stico y eventualmente resolver el problema ya que un n¨®dulo pulmonar aislado sin otra patolog¨ªa acompa?ante o datos de extensi¨®n de la lesi¨®n, a¨²n en el caso de que no sea benigno, tiene un excelente pron¨®stico tras su extirpaci¨®n.

Julio Ancochea es el jefe del Servicio de Neumolog¨ªa del Hospital de La Princesa y profesor titular de Neumolog¨ªa en laUniversidad Aut¨®noma de Madrid