Sanidad p¨²blica: urge sostener su futuro

1. Desde hace meses, el Sistema Nacional de Salud en bancarrota recorta a fondo lo necesario y escatima lo imprescindible. Es ya un sistema mermado e insolvente que, sitiado por las necesidades de asistencia y por los acreedores, cada d¨ªa requiere m¨¢s artificios para sostenerse vacilante. El ahogo financiero le dio una vuelta de campana (del todo a todos gratuito pas¨® a una brusca e inclemente estrechez y de atender a todos los ciudadanos a solo los asegurados), que acentu¨® sus graves fallos de funcionamiento y ha dislocado sus principios esenciales, criterios pol¨ªticos y sentido de la cohesi¨®n social. La sanidad p¨²blica, claro, no volver¨¢ a ser como era antes de la crisis y su futuro, siempre nublado, es ahora oscuro y espinoso.

2. No hay, sin embargo, signos de intranquilidad en los rectores pol¨ªticos del sistema. Al parecer, hechos los recortes que disfrazan de reformas, el porvenir no les preocupa. Una indiferencia que es, adem¨¢s de imprevisi¨®n culpable, una forma c¨®moda de cerrar los ojos a los nuevos compromisos que sin remedio van a llegar. Porque este no es el momento de esperar a ver lo que pueda venir sino de buscarlo y conocerlo, siquiera atisbarlo examinando algunas de las circunstancias que hoy envuelven al sistema:

a) Financieras. La recesi¨®n y el descenso de los ingresos fiscales estrechar¨¢n durante no pocos a?os el cerco al gasto p¨²blico impuesto con dureza por los mercados. Se ha restaurado el horror al d¨¦ficit y ajustarse a los presupuestos ser¨¢ una exigencia sin excusa.

b) Econ¨®micas. La oferta se cercena (menos medios, menos personal, menos inversiones) mientras el incesante progreso tecnol¨®gico y el creciente n¨²mero de enfermos cr¨®nicos seguir¨¢n avivando la demanda. Con recursos m¨¢s escasos, dir¨ªamos que dos veces escasos (presupuestos disminuidos y sin posibilidad de endeudarse) el Sistema tendr¨¢ que afrontar una demanda acelerada y sin l¨ªmites naturales.

Reducir e incluso eliminar la ineficiencia del sistema significar¨ªa solo una ayuda moment¨¢nea

c) Sociales. El ciudadano enfermo es atendido en su lugar de residencia y naturalmente cada enfermo solo puede enjuiciar la asistencia que recibe, es decir la de su barrio o su pueblo. No puede ver y menos traer la de m¨¢s all¨¢, no puede comparar. As¨ª, en un sistema nacional de salud se producen numerosas opiniones disgregadas que dif¨ªcilmente pueden llegar a formar una opini¨®n p¨²blica consistente y activa. Por eso no cabe esperar que la desmejora de la sanidad p¨²blica provoque una protesta social eficaz.

d) Pol¨ªticas. El sistema ya no es el mejor del mundo, como los pol¨ªticos antes proclamaban, que viv¨ªa en una continua alegr¨ªa financiera y era un germen de votos para los partidos en el poder. En los pr¨®ximos a?os habr¨¢ de ser administrado con medidas impopulares. El ¨¦xito abandon¨® al sistema, que ser¨¢ menos deseable para los pol¨ªticos.

e) Los m¨¦dicos. Con el enfermo, protagonizan el sistema. Cuentan con prestigio social y poderes singulares (deciden el gasto sanitario y definen los enfermos) suficientes para intervenir, o al menos influir, en el curso del sistema. No los ejercen, sin embargo, seguramente por un exceso de individualismo y conformidad. Ahora los recortes y la intransigencia con que se imponen han movido a los m¨¦dicos y a los enfermeros a hacer huelgas y echarse a la calle en varias autonom¨ªas. Un hecho ins¨®lito y significativo. Tienen mucho que decir y fuerza real para hacerse o¨ªr, aunque hasta hoy haya sido poco o nada lo que han conseguido. Dan la impresi¨®n de que act¨²an conteni¨¦ndose, de que no quieren llegar hasta donde podr¨ªan llegar, como si hicieran huelga m¨¢s para mostrar indignaci¨®n que para ganarla.

No hay evidencia alguna de que la provisi¨®n p¨²blica de asistencia sea menos eficiente que la provisi¨®n privada

3. Estas circunstancias no invitan al optimismo. Anuncian que continuar¨¢ el tiempo de penuria y que los cambios en el sistema, indispensables para sostenerlo en el futuro, ser¨¢n dif¨ªciles: los ciudadanos no pueden y los profesionales sanitarios no se atreven a crear la presi¨®n social necesaria para mover a los pol¨ªticos, y el quebranto del sistema por los cismas nacionalistas y las disensiones en sanidad entre las autonom¨ªas supone otro obst¨¢culo notable. Pero la reforma del Sistema Nacional de Salud es ya moralmente exigible a los Gobiernos por los imperativos de igualdad social y de solidaridad. Nada podr¨ªa justificar el abandono, ni aun el retraso, en salvar un sistema que no avanza sino que se desliza hacia el futuro por simple inercia y tal como est¨¢: roto, decadente, inequitativo, opaco, sin rumbo y sin un duro, con acreedores aguardando. ?C¨®mo podr¨¢ afrontar la demanda de asistencia siempre en crecimiento?

4. No pocos pol¨ªticos conf¨ªan, o les conviene decir que conf¨ªan, en que una mayor eficiencia mejorar¨¢ las cosas: una gesti¨®n rigurosa y competente, aseguran, evitar¨¢ el actual despilfarro, de tal modo que el sistema podr¨ªa obtener de s¨ª mismo los recursos necesarios para salir del agobio y afirmar el porvenir. Vana esperanza. La eficiencia, que podr¨ªamos definir como alcanzar el fin (atender a los enfermos) al menor coste, es una obligaci¨®n moral: el dinero de los contribuyentes usado para financiar un servicio p¨²blico debe rendir al m¨¢ximo su valor, particularmente en sanidad, donde la escasez irremediable de los recursos determina que la decisi¨®n expl¨ªcita de dedicarlos a un paciente suponga la decisi¨®n impl¨ªcita de negarlos a otro (Williams). Pero en ning¨²n sistema sanitario del mundo, incluido el norteamericano, cuyo malgasto es proverbial, la ineficiencia existente, expresada en ahorro posible, puede ser tan elevada que su rebaja o incluso su eliminaci¨®n (algo ut¨®pico) signifique m¨¢s que una ayuda moment¨¢nea (y conviene recordar aqu¨ª otro hecho: no hay evidencia alguna de que la provisi¨®n p¨²blica de asistencia sea menos eficiente que la provisi¨®n privada).

5. Entonces ?c¨®mo se sostendr¨¢ la sanidad p¨²blica en los pr¨®ximos a?os? Pues malamente, apoyada en el racionamiento por la espera, es decir, prolongando m¨¢s y m¨¢s las listas de espera, que remansan la demanda y, cuidadosamente ocultas o manipuladas por los pol¨ªticos, hacen poco visibles los recortes. As¨ª, el sistema no negar¨¢ nada a los enfermos, salvo la oportunidad de su asistencia: pasar¨¢n meses sin ser tratados, pero el retraso solo lo conocer¨¢ y sufrir¨¢ cada enfermo individualmente. No ser¨¢ un hecho social que llegue a la calle. El sistema mantendr¨¢ la ficci¨®n de que es capaz de atender todas las necesidades de todos los ciudadanos (Syrett). La realidad quedar¨¢ escondida y los pol¨ªticos aliviados. Pero la espera, cuando se prolonga, adem¨¢s de desatender el dolor y la incertidumbre del enfermo, multiplicar las visitas a urgencias y quiz¨¢ complicar la dolencia, mina las ra¨ªces del sistema, porque: a) desacredita la sanidad p¨²blica (la espera siempre se percibe como un s¨ªntoma de mala calidad) y estimula el uso de la privada: en Reino Unido se ha estimado que la probabilidad de contratar un seguro privado aumenta el 2% cuando las listas de espera suben una persona por mil de poblaci¨®n (Besley); b) fomenta las desigualdades sociales: los ciudadanos con poder, en especial los pol¨ªticos y los acomodados, pueden saltarse la espera con influencia o dinero o primas de seguro, y los pobres, no; solo estos la padecen; y c) tiene notables costes econ¨®micos por p¨¦rdidas de utilidad y de productividad que, en 1986 y tambi¨¦n en Reino Unido, fueron valoradas (Cullis) entre el 9% y el 16% del gasto total del National Health Service.

6. Entretanto, la sanidad privada hace su trabajo y crece cada a?o. Cuenta con m¨¢s de 10 millones de asegurados y alcanza un volumen de negocio alto, alrededor del 30% del gasto sanitario total de Espa?a. No es, pues, una sanidad marginal ni de mala calidad, es simplemente insolidaria: est¨¢ constituida por empresas mercantiles cuya vida depende del beneficio que obtengan. Es un ¨¢mbito donde ¡°el dinero habla¡± antes que el enfermo. Aqu¨ª la equidad es un concepto extra?o, sin valor, y el acceso a los cuidados y la cobertura dependen de la capacidad y voluntad de pagar. Favorecida por los recortes compulsivos del gasto p¨²blico y por los Gobiernos del Estado y las autonom¨ªas de ideolog¨ªa liberal, la sanidad privada marcha ahora por un camino llano y claro.

Enfrente, el sistema p¨²blico est¨¢ en un momento cr¨ªtico: o los pol¨ªticos deciden sostenerlo reconstruy¨¦ndolo sin demora o, refugiado en las listas de espera, sufrir¨¢ una deslegitimaci¨®n social progresiva, empobreci¨¦ndose hasta que pronto pierda su n¨²cleo m¨¢s ¨ªntimo y propio, donde est¨¢n la solidaridad, la equidad, la cohesi¨®n social y la justicia, es decir, todo.

Enrique Costas Lombard¨ªa es economista y Cayetano Rodr¨ªguez Escudero es m¨¦dico.