Una mutaci¨®n global

La aparici¨®n de las bacterias resistentes a los antibi¨®ticos se rige por reglas de selecci¨®n darwinianas. La propia presencia de los antibi¨®ticos facilita este proceso mediante el cual las bacterias resisten a su acci¨®n inhibitoria o letal. El uso continuo de los antibi¨®ticos, desde su descubrimiento hace casi 90 a?os, en numerosas ocasiones de forma inadecuada (dosis bajas, n¨²mero de d¨ªas de tratamiento insuficientes) e incluso innecesaria (tratamiento en situaciones en las que ni siquiera hay una infecci¨®n o esta se encuentra producida por virus), ha alterado la ecolog¨ªa de las bacterias.

En nuestros hospitales cada vez es m¨¢s frecuente el aislamiento de bacterias con perfiles complejos ante los cuales es muy dif¨ªcil, y a veces casi imposible, seleccionar un antibi¨®tico que asegure la resoluci¨®n de la infecci¨®n que producen. Son las denominadas superbacterias. En la actualidad, las que m¨¢s preocupan a la comunidad m¨¦dica son las enterobacterias que producen carbapenemasas (esencialmente la Klebsiella pneumoniae y la Escherichia coli) que son capaces de destruir, por un mecanismo enzim¨¢tico, antibi¨®ticos muy potentes de ¨²ltima generaci¨®n entre los que se encuentran las carbapenemas.

Las enterobacterias son comensales habituales de nuestra microbiota intestinal que han pasado de ser sensibles a los antibi¨®ticos a tener mecanismos que las defienden de la pr¨¢ctica totalidad de los antimicrobianos. Este hecho se produce gracias a que estas bacterias contienen informaci¨®n gen¨¦tica (genes de resistencia) en elementos m¨®viles, denominados pl¨¢smidos, que pueden transferirse f¨¢cilmente de unas bacterias a otras.

Un estudio reciente, auspiciado por el Centro Europeo para el Control y la Prevenci¨®n de las Enfermedades (ECDC), con sede en Estocolmo, y en el que han participado investigadores espa?oles, ha alertado del problema y de su aumento en los ¨²ltimos a?os. Para el tratamiento de las infecciones que producen se recurre a asociaciones de antibi¨®ticos y a mayores dosis. Se busca una mayor potencia, pero esto tiene como inconveniente mayor toxicidad. Tambi¨¦n se recurre a antibi¨®ticos antiguos que dejaron de utilizarse por producir lesiones en algunos de los ¨®rganos vitales de los pacientes, como los ri?ones. Es decir, pueden llegar a curar las infecciones, pero con riesgo de causar otros da?os. Entre estos antibi¨®ticos se encuentra la colistina. Por desgracia, las bacterias tambi¨¦n han aprendido a resistir a la acci¨®n de este antibi¨®tico y existe una alerta mundial por la diseminaci¨®n del gen mcr-1 albergado en pl¨¢smidos. Parte del problema podr¨ªa deberse a la presi¨®n selectiva derivada del uso de este antimicrobiano en animales destinados al consumo humano. Esta situaci¨®n evidencia que el problema de la resistencia a los antimicrobianos debe abordarse de forma coordinada tanto en el ¨¢mbito humano como en el de los animales.

En nuestros hospitales, cada vez es m¨¢s frecuente el aislamiento de las llamadas superbacterias

Tambi¨¦n inquieta enormemente la Staphylococcus aureus con resistencia a la meticilina, marcador que denota resistencia a la pr¨¢ctica totalidad de los antibi¨®ticos beta-lact¨¢micos, una de las familias m¨¢s empleadas en la cl¨ªnica. Esta superbacteria ha sido capaz de acumular sucesivamente en su cromosoma diferentes mecanismos de resistencia, haci¨¦ndose intratable con los antibi¨®ticos cl¨¢sicos. Otro ejemplo de superbacteria es la Pseudomonas aeruginosa. Contiene mecanismos de resistencia que se producen por mutaciones en genes de su cromosoma y que participan en condiciones normales en su fisiolog¨ªa. Una vez que se originan estas mutaciones, resisten de forma efectiva a los antibi¨®ticos.

Se ha comprobado en numerosas ocasiones que los mutantes resistentes se seleccionan de forma natural por la inefectividad de los antibi¨®ticos en ambientes en los que existe un sobreuso de estos compuestos. Estos f¨¢rmacos matar¨ªan a las bacterias sensibles, pero no a las resistentes, que se har¨ªan dominantes sobre las primeras. Con el sobre?uso de nuevos antibi¨®ticos, los mutantes resistentes pueden acumular f¨¢cilmente nuevas mutaciones, generando una multirresistencia caracter¨ªstica de estas superbacterias.

La resistencia a los antibi¨®ticos no solo determina mayor mortalidad, sino tambi¨¦n un mayor consumo de recursos sanitarios.

Es importante resaltar que la resistencia a los antibi¨®ticos no solo determina mayor mortalidad, sino tambi¨¦n un mayor consumo de recursos sanitarios. Los pacientes infectados por bacterias multirresistentes tienen mayor riesgo de fallecer que aquellos que est¨¢n infectados por bacterias sensibles. Tambi¨¦n est¨¢n ingresados m¨¢s tiempo en los hospitales y generan m¨¢s gasto. El Foro Mundial de la Econom¨ªa ha alertado de este problema y ha incluido la resistencia a los antimicrobianos como uno de los hechos que pueden favorecer que la econom¨ªa mundial no avance adecuadamente en a?os futuros. Este hecho ha contribuido a que diferentes Administraciones, como las de EE.UU y Reino Unido, hayan habilitado recursos y establecido una hoja de ruta para la lucha urgente contra las resistencias.

Estas medidas recogen, entre otras, promover estudios que nos ayuden a conocer la verdadera dimensi¨®n del problema, incentivar el desarrollo de nuevos antimicrobianos con mecanismos novedosos de actuaci¨®n y mejorar el uso de los antibi¨®ticos disponibles. Desde la Agencia Espa?ola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) se est¨¢ ultimando el Plan estrat¨¦gico y de acci¨®n para reducir el riesgo de selecci¨®n y diseminaci¨®n de la resistencia a los antibi¨®ticos. Su puesta en marcha es urgente y requiere un gran esfuerzo multidisciplinar de los profesionales del ¨¢mbito humano y veterinario, la dotaci¨®n de recursos por parte de la Administraci¨®n sanitaria, la implicaci¨®n de la industria farmac¨¦utica y del diagn¨®stico microbiol¨®gico y de la sociedad en general.

Pero si no se hace un esfuerzo por reducir el uso global e individual de los antibi¨®ticos y lograr una menor presi¨®n selectiva, las medidas que se implanten en la lucha contra las resistencias pueden ser est¨¦riles. El ¨²ltimo Eurobar¨®metro publicado indica que Espa?a es uno de los pocos pa¨ªses en Europa en los que no se ha conseguido reducir el uso de los antibi¨®ticos. Al contrario, su uso se ha incrementado. Espa?a tiene una asignatura pendiente que resolver con urgencia.

Rafael Cant¨®n es jefe de servicio de microbiolog¨ªa del Instituto Ram¨®n y Cajal y presidente de la Sociedad Espa?ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog¨ªa Cl¨ªnica (SEIMC).