¡°Ruido de sierra. Saltan las esquirlas de hueso¡±. Juan Jos¨¦ Mill¨¢s, testigo de una operaci¨®n de cerebro

AL CEREBRO se puede llegar de dos maneras: a trav¨¦s de una patada quir¨²rgica en la pared del cr¨¢neo o sigilosamente, por la puerta de atr¨¢s. La puerta de atr¨¢s se encuentra en la ingle, por donde pasa la arteria femoral del mismo modo que la l¨ªnea 5 del metro de Madrid pasa por Gran V¨ªa. Basta introducir en ella un cat¨¦ter y guiarlo a trav¨¦s del resto de las l¨ªneas del sistema circulatorio hasta alcanzar el mism¨ªsimo cerebro, con o sin trasbordos. El cat¨¦ter es la versi¨®n cl¨ªnica del Caballo de Troya. Al tratarse de un tubo hueco, se pueden introducir en ¨¦l diversos dispositivos que sirven para estudiar o tratar las zonas de inter¨¦s.

En realidad, la v¨ªa endovascular se ven¨ªa utilizando exclusivamente hasta no hace mucho para establecer el diagn¨®stico y proporcionar al neurocirujano im¨¢genes de la zona a intervenir. Tal era el trabajo del radi¨®logo, que un d¨ªa se pregunt¨®: ¡°Si hemos logrado alcanzar la zona afectada, ?por qu¨¦ no tratarla tambi¨¦n en el mismo acto?¡±.

El doctor Fuat Arikan, jefe cl¨ªnico de neurocirug¨ªa del hospital Vall d¡¯Hebron de Barcelona, espa?ol de origen turco, lo explica de esta forma:

¡ªEl tratamiento endovascular aparece de forma aislada antes de 1992. Yo vi que el futuro del neurocirujano que quer¨ªa dedicarse al tratamiento de la patolog¨ªa vascular-cerebral pasaba por practicar tambi¨¦n el tratamiento endovascular. As¨ª que llevo a cabo, de forma paralela, actividad endovascular, a trav¨¦s de la ingle, y cirug¨ªa a cerebro descubierto, depende de lo que est¨¦ indicado en cada caso. En Espa?a no hay mucha gente que haga esto. En EE UU, en cambio, hace a?os que hay cirujanos que hacen las dos terapias, endovascular y quir¨²rgica. Aqu¨ª est¨¢ costando que sea aceptado.

Fuat Arikan tiene 44 a?os. Es alto, de ojos azules, y habla siempre en voz baja y con sintaxis, inclin¨¢ndose ligeramente hacia el interlocutor. Le comprar¨ªas cualquier cosa que te vendiera. A veces resulta inevitable perder el contenido de sus palabras porque te engancha con la forma. Por fortuna, cuando percibe que no te has enterado, repite.

¡ªLa medicina ¡ªestaba dici¨¦ndome¡ª ha tomado un rumbo vertiginoso. Ahora, si no dispones de la mejor tecnolog¨ªa, parece que ya no eres capaz de tratar. La gente se est¨¢ olvidando del fonendo, del martillo, de la exploraci¨®n. El neur¨®logo pertenec¨ªa a una de las especialidades en las que m¨¢s importancia se le daba a la exploraci¨®n exhaustiva de las pupilas, de los reflejos o de cualquier otro signo neurol¨®gico. Te miraban absolutamente todo, de arriba abajo. Hoy d¨ªa se ha desvirtualizado para muchos el papel de la exploraci¨®n, conformando el diagn¨®stico a exploraciones complementarias como la resonancia magn¨¦tica, que no es m¨¢s que una orientaci¨®n. Todo se va encareciendo. El quir¨®fano que vas a ver ma?ana, que es de lo m¨¢s moderno, estar¨¢ completamente anticuado dentro de cinco a?os. El mantenimiento lo tenemos asumido. El precio de los aparatos, desgraciadamente, no.

Fuat Arikan se ha especializado en el tratamiento de patolog¨ªas vasculares, entre ellas los aneurismas. Mientras comemos en un restaurante cercano al hospital, ¨¦l un trozo de carne, yo un pescado, me explica lo que es un aneurisma ayud¨¢ndose de unas im¨¢genes de su tableta, que ha apoyado en la botella de vino. Me preocupa que el camarero se d¨¦ cuenta de que estamos viendo fotograf¨ªas del cerebro mientras comemos, como si eso estimulara nuestro apetito, pero el doctor sigue a lo suyo ajeno al qu¨¦ dir¨¢n.

¡ªTratamos muchas patolog¨ªas ¡ªdice¡ª, pero el grueso del neurocirujano vascular es el aneurisma. Se trata de una bolsa o un saco que le sale por dilataci¨®n a una arteria.

¡ª?Como esos globitos que, al inflarlos, aparecen en las zonas m¨¢s d¨¦biles de la c¨¢mara de las bicicletas?

¡ªAlgo as¨ª. Como el aneurisma est¨¢ sometido a la presi¨®n de la sangre que atraviesa ese vaso, corre el peligro de romperse y producir una hemorragia interna. La primera intervenci¨®n descrita con ¨¦xito es de 1938. Consisti¨® en colocar un clip en el cuello del aneurisma. De ese modo, se imped¨ªa el paso de la sangre y asunto solucionado.

¡ª?Y el clip se queda ah¨ª dentro para siempre?

¡ªS¨ª, es min¨²sculo, ya lo ver¨¢s.

¡ª?De qu¨¦ est¨¢ hecho?

¡°La intervenci¨®n de los aneurismas a trav¨¦s del interior de la arteria es una revoluci¨®n¡±

¡ªActualmente, de titanio. En los a?os siguientes se producen progresos muy importantes debido a los avances de las t¨¦cnicas diagn¨®sticas, que permit¨ªan una mejor visualizaci¨®n mediante las angiograf¨ªas. Antes del descubrimiento de la angiograf¨ªa, en 1927, el diagn¨®stico se establec¨ªa bas¨¢ndose en los datos que te proporcionaba el paciente. Sin embargo, el gran avance de la cirug¨ªa vascular lleg¨® de la mano del microscopio quir¨²rgico, que refin¨® las t¨¦cnicas quir¨²rgicas al permitir magnificar y ver cosas que antes se te escapaban. Pero la verdadera revoluci¨®n en el tratamiento de los aneurismas ha sido la posibilidad de intervenirlos a trav¨¦s del interior de la arteria.

¡ª?En qu¨¦ consiste?

¡ªCuando el cat¨¦ter introducido por la ingle llega al vaso donde se encuentra el aneurisma, hacemos navegar por su interior un hilo muy fino, de platino, que rellena el saco formando una especie de ovillo. Lo emboliza, as¨ª es como lo llamamos. Entonces excluye al aneurisma de la circulaci¨®n y se elimina el peligro de la rotura del vaso. Con este tipo de intervenci¨®n se evita abrir la cabeza. Es menos agresivo.

¡ª?Y tan seguro como lo del clip introducido con el cr¨¢neo abierto?

¡ªEl tratamiento endovascular, como todo tratamiento nuevo, tiene sus ventajas y sus inconvenientes. La ventaja m¨¢s clara es que no tienes que abrir la cabeza. Sin embargo, a pesar de las continuas innovaciones, no permite tratar la totalidad de los aneurismas, al menos con la seguridad y la durabilidad que permite la cirug¨ªa. La durabilidad es uno de los problemas que se plantean en el tratamiento endovascular y en el que la industria est¨¢ invirtiendo m¨¢s esfuerzos. A veces, pese al relleno colocado en la dilataci¨®n del vaso, la sangre vuelve a entrar. Yo lo comparo con un armario: si le cierras la puerta, que es lo que hacemos al colocar el clip, por mucho que empuje, no puede entrar. Si la puerta queda abierta, como ocurre en el tratamiento endovascu?lar, aunque el armario est¨¦ lleno, puede que la sangre, a base de empujar, desplace el relleno y circu?le de nuevo. Entonces el aneurisma sigue creciendo porque se ha repermeabilizado. Eso pasa, con una frecuencia no muy alta, pero pasa.

¡°El riesgo de un aneurisma es la rotura. Eso implica una hemorragia cerebral¡±

¡ª?Qu¨¦ riesgos comportan los aneurismas cerebrales?

¡ªEl riesgo fundamental de un aneurisma es el de la rotura. Un aneurisma que se rompe implica una hemorragia cerebral. Casi la mitad de los que la sufren mueren. Y solo un tercio de los que sobreviven pueden llevar despu¨¦s una vida normal. Se trata de una enfermedad devastadora, por eso al aneurisma hay que eliminarlo de la circulaci¨®n de la sangre.

¡ª?Qu¨¦ s¨ªntomas da?

¡ªLa rotura cursa con un dolor de cabeza que la gente describe como el peor de su vida. Ah¨ª nos encontramos frente a un tratamiento de emergencia. Hasta un tercio de quienes padecen hemorragias no llegan al hospital.

¡ª?Mueren?

¡ªS¨ª.

¡ª?Es a eso a lo que en el lenguaje de la calle llamamos un infarto cerebral?

¡ªHay mucha confusi¨®n. Mira, el ictus puede ser isqu¨¦mico o hemorr¨¢gico. El isqu¨¦mico significa que la arteria se ha ocluido con un trombo y no permite el paso de la sangre. Al no llegar ox¨ªgeno al cerebro, se muere esa zona con la consiguiente secuela, dependiendo de la parte del cerebro afectada. En el ictus hemorr¨¢gico se produce la rotura de una arteria y la sangre escapa del circuito arterial y pasa por donde no le toca. En la calle se llama a esto ¨²ltimo derrame cerebral, mientras que al ictus isqu¨¦mico lo llaman infarto cerebral, embolia o, por generalizaci¨®n, ictus, ya que es mucho m¨¢s frecuente que el derrame.

¡ª?Qu¨¦ s¨ªntomas da antes de romperse?

¡ªLos aneurismas, en un porcentaje no inhabitual, presentan ¡°s¨ªntomas centinela¡± en forma de dolor de cabeza. Pero al ser de una intensidad menor al que aparece en la hemorragia, pasa con frecuencia inadvertido. La gente dice: ¡°Me tomo un paracetamol y, si no se me pasa, ya veremos¡±.

¡ªEntonces los trabaj¨¢is fundamentalmente en urgencias.

¡ªEn efecto, en la patolog¨ªa aneurism¨¢tica un porcentaje muy alto de enfermos son agudos. Para un neur¨®logo los s¨ªntomas no pasan inadvertidos, pero no es raro que esto ocurra en urgencias de medicina.

¡ª?El cerebro es un ¨®rgano supervascularizado?

¡ªEl cerebro necesita sangre todo el tiempo y en todo ¨¦l. As¨ª como en un brazo puedes poner un torniquete e interrumpir la circulaci¨®n durante horas sin que pase nada, en el cerebro cada minuto cuenta. Una vez en el quir¨®fano, se tolera m¨¢s tiempo de isquemia porque el uso de f¨¢rmacos permite que la necesidad de ox¨ªgeno se reduzca. Podemos hacer cierres transitorios de arterias sin ninguna repercusi¨®n. Ahora est¨¢n realiz¨¢ndose tambi¨¦n t¨¦cnicas endovasculares en el ictus isqu¨¦mico. Si tienes un trombo aqu¨ª, se introduce un cat¨¦ter y se aspira el trombo, pero no es lo mismo que te lo hagan a los 30 minutos que a las seis horas. A los 30 minutos puedes salvar un mont¨®n de cerebro. A las seis horas, poco.

¡ª?Por eso en el ictus isqu¨¦mico hay que correr?

¡ªS¨ª, y es posible hacerlo porque la cl¨ªnica es m¨¢s evidente que el dolor de cabeza t¨ªpico de la hemorragia subaracnoidea. Da s¨ªntomas m¨¢s espectaculares: alteraciones visuales, por ejemplo, o alteraciones en la movilidad de un miembro, o en el habla, depende de la zona donde se haya producido la isquemia.

¡ªEn los vagones del metro de Madrid hay carteles que enumeran todos estos s¨ªntomas.

¡ªSi no entiendes lo que te dicen, por ejemplo, o se te tuercen los labios al hablar¡­ Todo ese conjunto implica la existencia de un trombo. Y cada minuto que ganes est¨¢s salvando un mont¨®n de neuronas. Catalu?a es pionera con relaci¨®n al resto de Espa?a en el tratamiento precoz tanto del ictus hemorr¨¢gico como del isqu¨¦mico. Se montaron guardias espec¨ªficas para eso. La cirug¨ªa que hacemos los martes y los viernes en el Vall d¡¯Hebron es la que se puede planificar. Lo dem¨¢s son urgencias.

¡ªT¨² trabajas en un quir¨®fano de reciente creaci¨®n que recibe el nombre de ¡°h¨ªbrido¡±. ?Qu¨¦ es un quir¨®fano h¨ªbrido?

¡ªSignifica que se puede hacer tratamiento endo?vascular a trav¨¦s de la ingle y en abierto al mismo tiempo. O mejor a¨²n: son quir¨®fanos que tienen capacidad de llevar a cabo t¨¦cnicas de radiodiagn¨®stico no invasivas e invasivas al mismo tiempo que la cirug¨ªa abierta. Son vers¨¢tiles para todas las subespecialidades de neurocirug¨ªa, para todas.

Hoy es un martes del mes de abril de 2019. El d¨ªa amanece en Barcelona despejado. La temperatura a primera hora es de 7 grados, pero alcanzaremos los 20. Desde la ventana del hotel, el ritmo de la ciudad es el de una jornada laborable cualquiera. Un autob¨²s se detiene frente a la marquesina que hay al otro lado de la calle, abre sus puertas y se suben dos j¨®venes que unos momentos antes estaban d¨¢ndose un beso en la boca. Solo se baja un hombre con barba que lleva, incomprensiblemente, un paraguas en la mano. Los autom¨®viles particulares circulan por la calle con el mismo orden que los leucocitos por un vaso sangu¨ªneo. No se percibe isquemia ni hemorragia circulatoria.

Son las ocho de la ma?ana. A escasos kil¨®metros de aqu¨ª, en el hospital Vall d¡¯Hebron, la actividad ser¨¢ ya, casi, la de un hormiguero. Nueve mil personas trabajan en sus instalaciones y unas 50.000 pasan a diario por ellas. En ese complejo hay un edificio de reciente creaci¨®n en cuyo cuarto piso se hallan los quir¨®fanos, distribuidos a lo largo de un pasillo de 150 metros, aunque al visitante le parece m¨¢s largo.

Para entrar en ¨¦l, has de quedarte en ropa interior y ponerte sobre ella una suerte de pijama de color azul y de un material semejante al papel, de un solo uso. Tambi¨¦n debes colocarte gorro y mascarilla. En ese pasillo nadie estornuda porque el aire es el m¨¢s puro que quepa imaginar: no contiene una sola mota de polvo debido a los filtros por los que atraviesa y porque la presi¨®n es mayor que la atmosf¨¦rica, de manera que el aire que sale nunca vuelve. El techo del pasillo est¨¢ jalonado por una serie de balizas conectadas electr¨®nicamente con una pulsera que llevan los pacientes. De este modo, y a trav¨¦s de una aplicaci¨®n para tel¨¦fono m¨®vil, los familiares pueden saber en qu¨¦ lugar del hospital se halla el enfermo, as¨ª como el tiempo previsto para la operaci¨®n. Las paredes de todas las estancias son de papel lavable, vale decir desinfectable.

Sobre la superficie del cr¨¢neo rasurado se ha se?alado la zona por la que se va a acceder

Cuando llego al quir¨®fano n¨²mero 2, el paciente al que va a operar el doctor Arikan est¨¢ sedado ya, dormido, y permanece desnudo, en posici¨®n supina, sobre la mesa de operaciones, con los p¨¢rpados protegidos por sendos trozos de esparadrapo semitransparente. Me dicen que es para evitar lesiones que se podr¨ªan producir involuntariamente en los ojos en el transcurso de la intervenci¨®n. Sobre la superficie del cr¨¢neo, completamente rasurado, alguien ha se?alado con un rotulador de color azul la zona por la que se va a acceder al cerebro. Alrededor de ¨¦l se mueven tres o cuatro profesionales que le colocan parches en el pecho y v¨ªas en los brazos, todo ello conectado a diversos aparatos situados a los pies de la mesa de operaciones.

¡°Aunque el quir¨®fano tiene m¨¢s de 60 metros cuadrados, parece m¨¢s peque?o¡±

Aunque el quir¨®fano tiene m¨¢s de 60 metros cuadrados, parece peque?o debido al n¨²mero y al tama?o de los aparatos y a las personas que van y vienen de un lado a otro disponi¨¦ndolo todo para la intervenci¨®n. Cuento dos anestesistas, cuatro enfermeras, tres cirujanos, un t¨¦cnico de rayos, un auxiliar, un celador, y yo mismo, que procuro no estorbar. Una enfermera acaba de advertirme de que debo permanecer a un metro de todo lo que sea de color verde o azul, que est¨¢ esterilizado.

Son las 10.23. El doctor Arikan se acerca para explicarme que hoy no se trata de un caso de alta complejidad. Hay que eliminar un aneurisma situado en el pol¨ªgono de Willis, que es una estructura arterial con forma de hept¨¢gono situada en la base del cerebro.

¡ªYa ir¨¢s viendo c¨®mo llegamos a ¨¦l y c¨®mo lo neutralizamos sin producir da?o alguno ¡ªdice mostr¨¢ndome en uno de los monitores de televisi¨®n de la sala la imagen de la arteria del paciente con la dilataci¨®n caracter¨ªstica del aneurisma.

¡ªCada aneurisma ¡ªa?ade¡ª tiene su morfolog¨ªa. Si te fijas, el cuello de este es muy ancho.

¡ª?Eso es malo?

¡ªPodr¨ªa dificultar la colocaci¨®n del clip para estrangularlo. Ya veremos.

El plano de un cerebro no es muy distinto del de una gran ciudad, pues tiene muchos barrios y diferentes niveles. Hay planos que muestran la superficie, pero los hay que solo ense?an las l¨ªneas del ¨¢rbol vascular o del sistema arterial de uno de sus territorios. Estos ¨²ltimos, por compararlos, se parecen a los planos del metro de las grandes urbes. Observados con atenci¨®n, comprueba uno que las arterias se van dividiendo en sucesivos callejones, cada vez m¨¢s estrechos, hasta que se alcanza el capilar, que es el fin de trayecto y donde se realiza el intercambio de ox¨ªgeno y anh¨ªdrido carb¨®nico.

Son las 10.35 cuando se retira de la mesa de operaciones el segmento sobre el que reposaba la cabeza del paciente para sustituirlo por el cefalostato, un aparato compuesto de diversas varillas de acero que mantendr¨¢ la cabeza del enfermo pr¨¢cticamente en el aire y en la posici¨®n m¨¢s adecuada para el trabajo del cirujano. En esta ocasi¨®n, la colocan mirando al techo, aunque ligeramente ladeada, dejando a la vista la sien izquierda, por donde se va a abrir para acceder al cerebro. El doctor Arikan dibuja de nuevo la l¨ªnea de la incisi¨®n y una enfermera roc¨ªa de yodo la cabeza del paciente. En ese momento se coloca cerca de la mesa de operaciones un monitor de televisi¨®n de grandes dimensiones, donde se podr¨¢n ver, magnificadas, las im¨¢genes producidas a lo largo de la intervenci¨®n.

Hace un poco de fr¨ªo, pero el cuerpo del paciente ha sido envuelto ya en sucesivas capas de ropa de color azul (est¨¦ril). Ahora es un bulto del que solo queda al descubierto la parte superior de la cabeza.

10.55. Todo va despacio, pero todo se mueve. Para el profano no resulta f¨¢cil asignar un sentido al ir y venir continuo de los profesionales alrededor de la mesa de operaciones sobre la que, ajeno a cuanto ocurre, reposa el cuerpo del hombre a cuyo cerebro accederemos enseguida.

Al levantar la vista de mi cuaderno de notas, observo que al paciente le cuelga ahora de la cabeza una gasa empapada en un l¨ªquido que gotea y cae sobre una bolsa de pl¨¢stico. El personal se desinfecta las manos y se coloca los guantes de l¨¢tex al tiempo de ajustarse las batas. El ambiente, pese a la actividad, es relajado, tranquilo. Cada uno sabe lo que tiene que hacer y lo lleva a cabo con precisi¨®n, pero sin prisas.

A las 11.00 se le retira al paciente la gasa y se encienden las potentes l¨¢mparas de la sala. Un par de enfermeras ayudan al neurocirujano a colocarse sobre el pijama azul una bata bastante aparatosa debajo de la cual lleva un chaleco, me parece que de plomo.

A las 11.05 se empieza a escuchar el sonido del instrumental quir¨²rgico. Veo al doctor Arikan acerc¨¢ndose a la mesa de operaciones con varios instrumentos de acero en la mano derecha.

11.15. Empezamos. La ¨²nica parte visible del paciente es ahora la zona del cr¨¢neo en la que se va a intervenir. El bistur¨ª corta la piel para llegar al hueso. Sale humo proveniente de la cauterizaci¨®n de los capilares, pues se trata de una zona muy vascularizada de la que la sangre mana en abundancia. A continuaci¨®n, se separan los dos bordes de la herida producida en el cuero cabelludo para dejar a la vista el hueso. Pese a la cauterizaci¨®n, hay que aspirar la sangre mientras se colocan en los bordes de la herida unos clips que detienen la hemorragia. El cirujano dibuja sobre la pared del cr¨¢neo el ¨¢rea a extraer y comienza la craneotom¨ªa, que desembocar¨¢ en el levantamiento de un pedazo del tabique craneal que recibe el nombre de ¡°colgajo ¨®seo¡± y que se reservar¨¢ para cerrar el hueco una vez terminada la operaci¨®n.

Ruido de taladradora. Ruido de sierra. Saltan esquirlas de hueso que se recogen con cuidado

Ruido de taladradora. Ruido de sierra. Saltan esquirlas de hueso que se recogen con cuidado, pues tambi¨¦n al final ser¨¢n aprovechables. El casquete desprendido se resiste a salir porque se encuentra pegado a la duramadre, que es la membrana que protege el cerebro.

Finalmente, queda al descubierto un fragmento palpitante del ¨®rgano. Ah¨ª est¨¢, latiendo al ritmo del bip bip del aparato que registra los movimientos del coraz¨®n. Inmediatamente se colocan sobre el cerebro unos algodones que lo humidifican y protegen (la l¨¢mpara de quir¨®fano reseca mucho).

De momento, todo el mundo trabaja de pie. Junto al neurocirujano, una de las enfermeras le va proporcionando las herramientas que le solicita. Me doy cuenta de lo injusto que fui al calificar de ¡°patada quir¨²rgica¡± este modo de acceder al cerebro. En realidad, se trata de un trabajo artesanal de primera, pues ahora veo al doctor manipular con una habilidad sorprendente un hilo de seda fin¨ªsimo con el que, a fin de delimitar perfectamente la zona de la intervenci¨®n, va sujetando los bordes de la duramadre a los peque?os agujeros que se practicaron en el hueso del cr¨¢neo en una de las fases de la craneotom¨ªa.

Los cinco o seis cent¨ªmetros de cerebro que quedan al descubierto permiten apreciar perfectamente las circunvoluciones, los surcos y las estructuras venosas que recorren el ¨®rgano como una malla.

Son las 12.00 cuando, una vez practicada la craneotom¨ªa, se da por concluida la primera fase de la intervenci¨®n. El personal m¨¦dico se cambia los guantes y le acercan al cirujano una silla que parece un trono desde el que operar¨¢ el cerebro observ¨¢ndolo ahora a trav¨¦s del microscopio quir¨²rgico. Yo lo ver¨¦ todo tan amplificado como ¨¦l en el monitor de televisi¨®n.

Acomodado en el ¡°trono¡±, el doctor da la impresi¨®n de tener entre las manos, m¨¢s que una cabeza humana, una vasija de gran valor, aunque rota, que se dispone a restaurar. Con unos alicates, recorta todav¨ªa un poco los bordes del agujero, para que queden m¨¢s limpios. Una estudiante en pr¨¢cticas que permanece a mi lado me informa de que ha abierto parte del hueso frontal y parte del temporal.

Fuera del quir¨®fano, pienso, la ciudad bulle como un martes cualquiera, el mundo sigue a lo suyo, tal vez los ni?os, en los colegios, est¨¦n disfrutando del recreo de la ma?ana. En los mercados se expondr¨¢n las frutas y verduras y el pescado y la carne, y en las casquer¨ªas habr¨¢ sesitos de cordero y excelentes h¨ªgados de ternera expuestos al p¨²blico. La temperatura habr¨¢ subido ya, quiz¨¢ estemos en los 17 grados. Una enfermera no deja de regar el cerebro palpitante con suero fisiol¨®gico al tiempo de aspirar la sangre que escapa a¨²n de algunos capilares sin cauterizar.

Veo las manos del doctor. Est¨¢ separando delicadamente los l¨®bulos temporal y frontal, que dan lugar al accidente geogr¨¢fico conocido como valle silviano o fisura de Silvio, para alcanzar la base del cr¨¢neo y llegar a la car¨®tida. De s¨²bito, en medio del camino, aparece el nervio ¨®ptico. Con cuidado, abre la cisterna ¨®ptica para extraer parte del l¨ªquido cefalorraqu¨ªdeo a fin de que el cerebro quede m¨¢s relajado.

La car¨®tida se bifurca en dos arterias terminales conocidas como la arteria cerebral anterior y la arteria cerebral media. Si seguimos la media, observamos que en un punto se bifurca. En ese punto, precisamente, se halla el aneurisma.

Los dedos del cirujano, como exploradores respetuosos con el medio, van alcanzando zonas muy profundas sin da?ar nada, sin efectuar un solo corte, solo separando las partes del cerebro que habitualmente permanecen juntas. Y sin dejar de humedecer la preciosa v¨ªscera.

El paciente duerme; el anestesista, casi en el otro extremo del quir¨®fano, controla el coraz¨®n. Todo se desarrolla a c¨¢mara lenta. Pienso en el momento de la tarde en el que me encuentre en el AVE, de regreso a Madrid, y me da la impresi¨®n de que no llegar¨¢ nunca.

Son las 12.20.

Las manos de Arikan, dotadas de diminutos instrumentos quir¨²rgicos, siguen navegando por el interior del cerebro. Le veo cortar fin¨ªsimas membranas que cohesionan el conjunto. Cada vez llega a zonas m¨¢s profundas de la masa gris.

A las 12.25 alcanza la regi¨®n del aneurisma. El ¨²nico sonido de la sala es el latido del coraz¨®n del paciente, amplificado por los aparatos. El cerebro palpita a su ritmo.

El doctor acerca el portaclips para colocar el clip en el cuello del aneurisma, pero la base, tal como hab¨ªamos visto, es demasiado ancha y se escurre debido tambi¨¦n a la presi¨®n de la sangre. Le oigo entonces pedir un ¡°clip transitorio¡± con el que interrumpe temporalmente la circulaci¨®n del vaso para que se afloje el aneurisma y la intervenci¨®n se corona con ¨¦xito. A continuaci¨®n, inyecta en la arteria un l¨ªquido que brilla para comprobar que hay flujo.

Lo hay. Terminada la segunda fase.

Arikan quiere asegurarse de que no han quedado restos de aneurisma ni estenosis (estrechamiento) en las arterias implicadas, por lo que decide entrar ahora en el cerebro por la ¡°puerta de atr¨¢s¡±, introduciendo por la ingle un cat¨¦ter que llegar¨¢ al lugar de la intervenci¨®n a trav¨¦s del sistema vascular. A continuaci¨®n, inyectar¨¢ una porci¨®n de l¨ªquido radiopaco que har¨¢ visible en la pantalla la zona intervenida. Dado que para comprobar el correcto avance del cat¨¦ter es preciso utilizar tambi¨¦n el angi¨®grafo, un aparato en forma de C o de arco, sujeto al techo del quir¨®fano, que girar¨¢ alrededor del cuerpo del paciente y que emite radiaci¨®n, nos colocamos sobre el pijama azul un chaleco de plomo.

En silencio, con la mirada fija en el monitor de televisi¨®n, vemos avanzar el cat¨¦ter entre las costillas del paciente, lo vemos subir y subir, ya llega al cuello, ya se mueve entre los huesos de la calavera. Se aprecia el ¨¢rbol vascular, bell¨ªsimo, por el que circula sin problema alguno el l¨ªquido de contraste.

¡ªExpulsa, expulsa, vale. Aspiramos, suave ¡ªdice el neurocirujano, y el cat¨¦ter comienza a regresar por donde ha venido.

La circulaci¨®n est¨¢ bien. Ahora vamos a comprobar si hay restos de aneurisma.

El aparato en forma de C, el arco, gira alrededor de la cabeza del paciente obteniendo unas magn¨ªficas im¨¢genes en 3D.

Todo en orden.

¡ªEl cerebro ¡ªme dice Arikan¡ª queda como si no lo hubi¨¦semos tocado. Todos los l¨®bulos han recuperado su lugar y la masa late con naturalidad.

Son las 13.15 cuando iniciamos la ¨²ltima fase, la del cierre, que consiste tambi¨¦n en un trabajo de artesan¨ªa. La duramadre del paciente se ha deteriorado durante la intervenci¨®n, de modo que es sustituida por una membrana obtenida de pericardio de bovino. Con ella se cubre la parte del cerebro que ha quedado al descubierto y sobre ella se colocar¨¢ el pedazo de hueso que hubo que levantar para comenzar la intervenci¨®n. El proceso de cerrado, muy laborioso, dura hasta las 15.00. Se emplea en ¨¦l hilo de seda y varias grapas. Una vez vendada la cabeza, sacan al paciente del quir¨®fano y los profesionales se desprenden de los guantes y se retiran la mascarilla de la cara. No dan la impresi¨®n de haber realizado una haza?a, pero el quir¨®fano, ahora que lo observo, ha quedado como un campo de batalla.

¡ª?Cu¨¢ndo volver¨¢ el paciente a su casa? ¡ªpregunto.

¡ªEn tres o cuatro d¨ªas ¡ªdice el neurocirujano.?