El Sistema Nacional de Salud como paradigma del dilema espa?ol

Desde hace tiempo, mucho antes de que la pandemia de la covid-19 los haya puesto de manifiesto, hemos venido se?alando los problemas estructurales, organizativos y de gesti¨®n del Sistema Nacional de Salud. Los problemas mencionados en el informe Los Retos del Sistema Nacional de Salud (2015) fueron ignorados por la corriente de opini¨®n abrumadoramente mayoritaria entre pol¨ªticos, expertos y medios de comunicaci¨®n abonada al lema del ¡°mejor sistema sanitario del mundo¡±. Los malos resultados obtenidos por Espa?a frente a la crisis provocada por la pandemia, especialmente en la alta tasa de mortalidad poblacional, tanto directamente atribuida a la covid-19 como en exceso de mortalidad sobre la tendencia hist¨®rica, ha impulsado una aut¨¦ntica avalancha de estudios, informes y propuestas sobre las necesidades de reforma de nuestro sistema sanitario. No es sencillo orientarse entre tanta literatura gris, en la que pueden coexistir propuestas basadas en la evidencia cient¨ªfica disponible con otras de bases menos s¨®lidas, en un terreno en donde opera la ¡°racionalidad limitada¡±, lo que puede llevar a no tomar las mejores decisiones.

Para quien haya tenido la curiosidad de seguir los an¨¢lisis y opiniones que sobre el sistema sanitario espa?ol ha publicado este a?o una revista cient¨ªfica tan acreditada como The Lancet, habr¨¢ notado posiblemente alguna contradicci¨®n. As¨ª, mientras un grupo de cient¨ªficos y expertos espa?oles se?alaban que algunos de los problemas que subyac¨ªan a la crisis provocada en nuestro pa¨ªs por la covid-19 hab¨ªan sido exacerbados por los recortes introducidos para hacer frente a la crisis de 2008, el prestigioso estudio de la Carga Global de Enfermedad (Global Burden of Disease) mostraba (con datos hasta 2019) que Espa?a ten¨ªa una mayor esperanza de vida libre de enfermedad que la esperada por su ¨ªndice de desarrollo socioecon¨®mico, vinculando este hallazgo a las pol¨ªticas de salud p¨²blica y de sistema sanitario. Como tener a la vez uno de los mejores y de los peores sistemas sanitarios del mundo no parece posible, la explicaci¨®n a esta aparente contradicci¨®n debe hallarse fuera del propio sistema sanitario.

La crisis causada en Espa?a por la epidemia del SARS-CoV-2 no es una crisis del sistema sanitario, sino de salud p¨²blica, como la toma de decisiones de los gobiernos en relaci¨®n con la obligatoriedad del uso de mascarillas, el distanciamiento social y confinamientos, las cuales han establecido las diferencias en resultados entre pa¨ªses. Por poner un ejemplo dentro de los pa¨ªses occidentales, la distancia que separa al Gobierno neozeland¨¦s del de Estados Unidos es de 50 muertes por covid-19 por cada 100.000 habitantes y esta cifra aumenta a 60 en la comparaci¨®n entre Espa?a y Nueva Zelanda. Recientemente la prestigiosa revista cient¨ªfica Nature publicaba un estudio que proyectaba una disminuci¨®n de m¨¢s de 100.000 muertes si en los pr¨®ximos cuatro meses se hiciera en Estados Unidos un uso universal de la mascarilla (en la actualidad es de s¨®lo el 50%). El uso de la mascarilla ha sido una se?a de identidad que ha diferenciado a los seguidores de Biden respecto a los de Trump. No es, por tanto, un hallazgo parad¨®jico el no encontrar asociaci¨®n entre gasto sanitario p¨²blico y las tasas de mortalidad poblacional por covid-19 en los pa¨ªses europeos o cuando se analiza esta correlaci¨®n en las Comunidades Aut¨®nomas dentro de Espa?a. Sencillamente, el sistema sanitario contribuye marginalmente a la reducci¨®n de la mortalidad provocada por la covid-19, as¨ª como al aumento de la esperanza de vida, y su eficacia frente a la epidemia es mayor cuando colabora con salud p¨²blica en el ¨¢mbito comunitario (identificaci¨®n de portadores, trazabilidad de contactos y aislamiento de ¨¦stos) que en el directamente asistencial. En otras palabras, el ¨¦xito consiste en reducir los contagios no en aumentar los recursos de asistencia sanitaria.

La crisis de salud p¨²blica ha puesto de relieve algunos de los problemas del sistema sanitario que hab¨ªamos denunciado, entre otros: un modelo asistencial obsoleto, inadecuado para el manejo de pacientes cr¨®nicos con necesidades complejas (comorbilidad, dependencia, fragilidad), como ha mostrado la elevada mortalidad en las residencias asistidas; un sistema de informaci¨®n precario; y la ausencia de cogobierno, no s¨®lo en el sentido restrictivo que utiliza el Gobierno ¡ªreferido a los d¨¦biles instrumentos de cohesi¨®n entre la administraci¨®n central y de las Comunidades Aut¨®nomas¡ª sino en el concepto de ¡°gobernanza¡± de la OMS de participaci¨®n de todos los agentes interesados, especialmente pacientes y profesionales. Ninguno de estos problemas se resuelve ¨²nicamente con mayores recursos y he aqu¨ª el dilema al que nos enfrentamos: utilizar los recursos adicionales que puedan provenir de la Comunidad Europea para afrontar las reformas estructurales que precisa nuestro sistema sanitario, o utilizarlos para hacer m¨¢s de lo mismo. Los primeros pasos dados por el Gobierno, distribuyendo proporcionalmente entre las Comunidades Aut¨®nomas los recursos extraordinarios dedicados a sanidad, en ausencia de objetivos para su empleo eficaz, apunta a m¨¢s de lo mismo.

El sistema sanitario est¨¢ embebido en las instituciones pol¨ªticas y el sistema productivo, y forma parte de la inversi¨®n en capital humano y del sistema de bienestar social. Todas estas instituciones confrontan, a nuestro juicio, el mismo dilema: enfrentarse a los problemas que hacen que el desempe?o de nuestro pa¨ªs en distintos campos, desde la educaci¨®n a la investigaci¨®n, desde el sistema fiscal al modelo productivo, sea sub¨®ptimo y abordar las reformas estructurales necesarias. Para ello, puede ayudar el analizar lo que han hecho otros pa¨ªses con mayor ¨¦xito. La otra alternativa es conformarnos con poner un parche para ¡°salir del bache¡± y volver a los lamentos en la pr¨®xima crisis que, econ¨®mica, pand¨¦mica, clim¨¢tica o de cualquier otra ¨ªndole, sin duda llegar¨¢. La crisis de la covid-19 ofrece una oportunidad de oro para afrontar con decisi¨®n las reformas que precisa nuestro pa¨ªs, ?no la desaprovechemos!

Javier Elola, Carlos Macaya, Juli¨¢n P¨¦rez Villacast¨ªn y Marian Bas pertenecen a la Fundaci¨®n Instituto para la Mejora de la Asistencia Sanitaria.