La revoluci¨®n pendiente de la atenci¨®n primaria

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¡°Si el nuevo coronavirus no est¨¢ en el presupuesto, es el presupuesto el que est¨¢ mal, no el virus¡±, nos dijo Paul Farmer, Catedr¨¢tico de la Universidad de Harvard y fundador de Partners in Health, en febrero de 2020. Un a?o y medio despu¨¦s, la covid-19 ha colapsado hospitales, sobrecargado a miles de profesionales, retrasado intervenciones y causado m¨¢s de 3,9 millones de muertes en todo el mundo. En decenas de pa¨ªses el presupuesto estaba mal: nuestros sistemas de salud no estaban preparados. Sus debilidades ya exist¨ªan antes de la pandemia. Con la salud a¨²n en el centro del debate p¨²blico, es el momento de corregirlas.

Por eso, entrevistamos a algunos de los principales expertos mundiales en salud p¨²blica con una pregunta en mente: ?C¨®mo podemos mejorar nuestros sistemas de salud? Las reformas de los expertos sol¨ªan depender del contexto local y no siempre eran un¨¢nimes. Pero nuestras conversaciones reflejaron un consenso abrumador en torno a una idea: los sistemas de salud de todo el mundo deben invertir agresivamente en atenci¨®n primaria.

Marcia C. Castro, catedr¨¢tica en el departamento de salud y poblaci¨®n global de la Universidad de Harvard, anticip¨® al principio de la pandemia que ¡°la atenci¨®n primaria pod¨ªa marcar la diferencia¡± identificando casos, rastreando contactos y atendiendo a las poblaciones m¨¢s vulnerables. Adem¨¢s, mejora los resultados econ¨®micos y contiene los costes sanitarios.

En las ¨²ltimas dos d¨¦cadas, sin embargo, este departamento ha estado rodeado de contradicciones: mientras los expertos insist¨ªan en su importancia, su peso en los pa¨ªses ricos cay¨® o se estanc¨®. Seg¨²n la OCDE, la proporci¨®n de m¨¦dicos generales entre la poblaci¨®n m¨¦dica disminuy¨® en la mayor¨ªa de los pa¨ªses miembros entre 2000 y 2017. Adem¨¢s, una cuarta parte de los pacientes cr¨®nicos en este grupo de pa¨ªses no recibi¨® ninguna de las pruebas preventivas recomendadas en el ¨²ltimo a?o (pre-covid). En t¨¦rminos relativos, los pa¨ªses de ingresos medianos y bajos han invertido m¨¢s en la atenci¨®n primaria, a veces desarrollando programas ambiciosos para trabajadores de salud comunitarios como en Brasil y Ruanda. A¨²n con un amplio margen de mejora.

Su fortalecimiento permitir¨ªa una mejor vigilancia epidemiol¨®gica, una mejor gesti¨®n de los pacientes con enfermedades cr¨®nicas y un mayor acceso a los servicios de salud mental. Estas ventajas reducir¨ªan procedimientos innecesarios y la proporci¨®n de casos tratados en etapas tard¨ªas, exponencialmente m¨¢s costosos y complicados.

Su fortalecimiento permitir¨ªa una mejor vigilancia epidemiol¨®gica, una mejor gesti¨®n de los pacientes con enfermedades cr¨®nicas y un mayor acceso a los servicios de salud mental

Ha sido fundamental para tratar las enfermedades infecciosas mucho antes de la covid-19. Por ejemplo, controlando las enfermedades de transmisi¨®n sexual; permite entender la carga de morbilidad en nuestras comunidades, identificar casos y romper las cadenas de transmisi¨®n mediante pruebas y rastreo de contactos.

Por otro lado, m¨¢s all¨¢ de las enfermedades infecciosas, el refuerzo de la atenci¨®n primaria mejorar¨ªa el bienestar de millones de pacientes cr¨®nicos y mujeres embarazadas. Ezekiel Emanuel, presidente del Departamento de ¨¦tica m¨¦dica y pol¨ªtica de salud de la Universidad de Pensilvania, cree que ¡°necesitamos muchos m¨¢s servicios deslocalizados. Si tuviera un enfermero, por ejemplo, por cada 500 personas, podr¨ªa brindar cuidado prenatal y posnatal a domicilio en embarazos sin complicaciones. ?Qu¨¦ necesidad hay de ir al pediatra todos los meses, si el m¨¦dico solo mide cabezas, pesa y da vacunas?¡±

En tercer lugar, este servicio puede mejorar dr¨¢sticamente el acceso a la salud mental, posiblemente una de las ¨¢reas m¨¢s desatendidas en el globo. Shekhar Saxena, exdirector de salud mental y abuso de sustancias de la OMS, sostiene que ¡°m¨¢s de la mitad de los casos de depresi¨®n no se tratan en los pa¨ªses de ingresos altos y la proporci¨®n aumenta hasta el 90% en los pa¨ªses pobres¡±. Para revertir la situaci¨®n, Saxena defiende que ¡°un sistema ideal de salud mental ser¨ªa una pir¨¢mide con la atenci¨®n primaria como base y la especializada como cima.¡± Cuando tenemos fiebre o dolor de espalda, visitamos al m¨¦dico de familia para que nos trate o, si fuese necesario, nos refiera a un especialista. Deber¨ªamos poder hacer lo mismo con nuestros problemas psicolog¨ªa.

David Cutler, antiguo asesor en pol¨ªticas de salud de Barack Obama, critica que en muchos pa¨ªses ¡°los especialistas cobran demasiado por lo que hacen en comparaci¨®n con la atenci¨®n primaria.¡± Raj Panjabi, profesor en la facultad de Medicina de Harvard y fundador de Last Mile Health, nos dijo que Estados Unidos deber¨ªa incrementar de 56.000 a 300.000 su n¨²mero de trabajadores de salud comunitaria. Adem¨¢s de crear empleo, Panjabi cree que esta estrategia tendr¨ªa un impacto sustancial en la salud de los pacientes. ¡°En Brasil¡±, nos dijo, ¡°la expansi¨®n de los m¨¦dicos de familia redujo la mortalidad relacionada con accidentes cerebrovasculares y ataques card¨ªacos entre un 15% y un 20%. Si un medicamento lograra estos resultados, no cabr¨ªamos en nosotros mismos de la emoci¨®n¡±.

En Brasil, la expansi¨®n de los m¨¦dicos de familia redujo la mortalidad relacionada con accidentes cerebrovasculares y ataques card¨ªacos entre un 15% y un 20%. Si un medicamento lograra estos resultados, no cabr¨ªamos en nosotros mismos de la emoci¨®n

Raj Panjabi, profesor en la facultad de Medicina de Harvard y fundador de Last Mile Health

Es poco probable, sin embargo, que el refuerzo de esta modalidad suceda de forma espont¨¢nea. David Cutler afirma que ¡°si dejamos al mercado actuar por su cuenta, probablemente fracase¡±, porque es propenso a crear ¡°incentivos para la atenci¨®n superespecializada, que siempre genera mayores beneficios.¡± Por lo tanto, la expansi¨®n de esta necesita un impulso pol¨ªtico. El epidemi¨®logo de Harvard Marc Lipsitch coment¨® que una de las lecciones m¨¢s sorprendentes de la covid-19 es que ¡°el liderazgo a nivel nacional y subnacional puede ser m¨¢s importante que casi todas las piezas sist¨¦micas¡±.

Para mejorar la atenci¨®n primaria, pol¨ªticos y autoridades m¨¦dicas deben enfocarse en al menos tres frentes: regular, asegurar recursos y modernizar la gesti¨®n. Este esfuerzo modernizador debe transformar la recopilaci¨®n y an¨¢lisis de datos de los pacientes. Rebecca Weintraub, profesora asociada de la Salud Global y Medicina Social de la Universidad de Harvard, cree que ¡°la medici¨®n tiene un valor inestimable. No creo que se pueda explicar el redise?o del sistema de salud sin ella¡±. Mejores datos permitir¨ªan una visi¨®n hol¨ªstica de la salud del paciente y los expertos en salud p¨²blica podr¨ªan detectar tendencias y optimizar intervenciones.

Defenderla no equivale a descuidar las especialidades. Nunca sustituir¨¢ a los procedimientos quir¨²rgicos ni a los tratamientos m¨¦dicos avanzados. Las hospitalizaciones y la atenci¨®n especializada seguir¨¢n siendo fundamentales para millones de pacientes. M¨¢s que sustitutos, la atenci¨®n primaria y especializada son pilares complementarios de todo sistema sanitario. Los pol¨ªticos que quieran mejorar la salud de sus conciudadanos tienen una forma equitativa y eficiente de hacerlo: si quieren demostrar su liderazgo, la atenci¨®n primaria ser¨ªa un gran lugar para comenzar.

Miguel Lago es el Director Ejecutivo del Instituto de Estudos para Pol¨ªticas de Sa¨²de en Brasil. Pablo Pe?a es estudiante de posgrado en la Harvard Kennedy School.

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