El sue?o de la atenci¨®n sanitaria primaria en las ciudades de ?frica subsahariana

El mundo ha sido testigo de espectaculares avances en salud materna, neonatal e infantil. Por ejemplo, la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS) inform¨® de que, entre 2000 y 2017, la muerte de mujeres despu¨¦s del parto se hab¨ªa reducido un 38% en el mundo. Las muertes maternas son aquellas que se producen a consecuencia de complicaciones durante el embarazo o el parto.

En muchos pa¨ªses de ?frica subsahariana, esta cifra tambi¨¦n ha descendido a la mitad desde 2000. No obstante, hay grandes diferencias entre los pa¨ªses de bajos y altos ingresos, ya que estos a¨²n representan una elevada proporci¨®n de todas las que se producen en el mundo.

Los pa¨ªses subsaharianos registran, asimismo, las tasas de decesos neonatales m¨¢s altas del mundo. Este t¨¦rmino hace referencia al fallecimiento de beb¨¦s en los 28 d¨ªas siguientes al nacimiento. El descenso de esta tasa en ?frica subsahariana entre 1990 y 2017 fue peque?o (40%) en comparaci¨®n con los pa¨ªses de ingresos altos (55%). Adem¨¢s, las cifras m¨¢s elevadas de mortalidad de ni?os menores de cinco a?os se dieron en esta misma zona del continente africano.

En el pasado, en ?frica subsahariana los indicadores de sanidad y socioecon¨®micos sol¨ªan ser mejores en las zonas urbanas que en las rurales. Sin embargo, desde la d¨¦cada de 1990 la tendencia ha cambiado. Los indicadores se han deteriorado en las ciudades a consecuencia de la pobreza en las urbes, que tiene efectos adversos para la salud de las madres y los hijos.

Una revisi¨®n sistem¨¢tica, realizada recientemente por nosotros, analiz¨® las desigualdades en el acceso a los servicios de salud materna, neonatal e infantil, y en el uso de estos en los pa¨ªses al sur del S¨¢hara. Nos centramos en los entornos urbanos, donde los problemas de disponibilidad y calidad de la atenci¨®n han aumentado debido al r¨¢pido crecimiento de la poblaci¨®n urbana y las barriadas de infraviviendas.

En el pasado, en ?frica subsahariana los indicadores de salud y socioecon¨®micos sol¨ªan ser mejores en las zonas urbanas que en las rurales. Desde 1990, la tendencia ha cambiado

Observamos grandes diferencias en el uso de estos servicios sanitarios debido a factores como la pobreza, los bajos niveles educativos y el desempleo, entre otros muchos. Estos determinantes socioecon¨®micos y culturales de la salud y la desigualdad ejercen su efecto en las zonas urbanas, y los sistemas de asistencia sanitaria tienen que darles una respuesta m¨¢s eficaz.

Lo que descubrimos

La revisi¨®n evalu¨® todos los libros y art¨ªculos de revistas publicados que fuesen relevantes. Buscamos informes originales con palabras clave relacionadas con la salud maternal, neonatal e infantil, la riqueza, la equidad y otros muchos criterios. Tambi¨¦n buscamos estudios sobre el acceso a los servicios sanitarios, a su cobertura y sus desigualdades. Las investigaciones hab¨ªan sido publicados entre 2002 y 2019, y se centraban en las zonas urbanas de ?frica subsahariana. Nuestro examen sistem¨¢tico abarc¨® 53 art¨ªculos cient¨ªficos de 11 pa¨ªses africanos. La mayor¨ªa de las publicaciones correspond¨ªan a ?frica oriental.

Un grupo de revisores independientes comprob¨® los datos y evalu¨® la calidad de los trabajos, revis¨® los resultados de cada estudio y ponder¨® las pruebas.

Lo que nos interesaba eran los servicios recibidos por las mujeres y los ni?os en lo que a la atenci¨®n prenatal, el parto, y el periodo posnatal se refiere. Entre ellos se encontraban los cuidados durante el embarazo, la prevenci¨®n de la transmisi¨®n del VIH de madre a hijo, la asistencia cualificada al parto y la atenci¨®n tras el nacimiento.

Tambi¨¦n busc¨¢bamos pruebas de la existencia de desigualdades, entendiendo por estas las diferencias sistem¨¢ticas, evitables e injustas en las repercusiones para la salud que pueden observarse entre poblaciones, grupos sociales de la misma poblaci¨®n, o como un gradiente en una poblaci¨®n clasificada seg¨²n la posici¨®n social.

Nuestra revisi¨®n descubri¨® profundas diferencias en el uso de los servicios de salud materna e infantil en los entornos urbanos de ?frica subsahariana. Distintos factores de los planos individual y familiar, de los centros sanitarios y del entorno influ¨ªan en ellas.

Una de las conclusiones fue que los servicios prenatales se utilizaron poco entre las madres j¨®venes, pero m¨¢s entre las casadas. Las mujeres con formaci¨®n acad¨¦mica o las que ten¨ªan una pareja o un marido que la hab¨ªan recibido, aquellas con empleo y de hogares econ¨®micamente estables tambi¨¦n ten¨ªan una alta probabilidad de usar esos recursos en comparaci¨®n con otras embarazadas.

Los condicionantes socioecon¨®micos siguen suponiendo una diferencia en el acceso a la asistencia sanitaria y persisten en los entornos urbanos de ?frica subsahariana; esta contradice la idea de que vivir en una ciudad ofrece mejores perspectivas

Adem¨¢s, encontramos diferencias en funci¨®n de la clase de centros m¨¦dicos a los que ten¨ªan acceso las mujeres. Las usuarias de cl¨ªnicas privadas ten¨ªan m¨¢s probabilidades de recibir una atenci¨®n prenatal adecuada que las que acud¨ªan a los centros p¨²blicos. Las actitudes discriminatorias por parte del personal sanitario son una barrera al acceso a los servicios m¨¦dicos maternos, neonatales e infantiles y a su uso.

En varios grupos se observ¨® un aprovechamiento de los centros m¨¦dicos o los servicios de asistencia cualificada al parto por debajo de lo deseable. Entre las que menos los utilizan se encuentran las madres m¨¢s j¨®venes, las mujeres no casadas, las que ten¨ªan un bajo nivel de formaci¨®n, las desempleadas, aquellas cuyas parejas o maridos realizaban trabajos eventuales o sin contrato, y las de las familias m¨¢s pobres. La imposibilidad de pagar los servicios y las largas distancias a los centros sanitarios eran, asimismo, factores que influ¨ªan en su utilizaci¨®n.

El empleo de la atenci¨®n posnatal era m¨¢s frecuente entre las que pertenec¨ªan a hogares con una estabilidad econ¨®mica y las que recib¨ªan la influencia de los medios de comunicaci¨®n, como la radio o la televisi¨®n.

A los servicios de cuidado infantil, como la vacunaci¨®n, se acud¨ªa m¨¢s o menos dependiendo de factores como la edad de la madre ¨Cmenos en el caso de las madres m¨¢s j¨®venes¨C, su formaci¨®n ¨Cm¨¢s entre mujeres con estudios¨C y su estado civil ¨Cla maternidad en solitario influ¨ªa en el uso. La ocupaci¨®n y las condiciones de trabajo de la progenitora tambi¨¦n ten¨ªan un papel, as¨ª como la pobreza. La proximidad y la calidad de los servicios influ¨ªan igualmente en el acceso.

Los niveles de utilizaci¨®n de los servicios relacionados con el sida variaban dependiendo de caracter¨ªsticas socio demogr¨¢ficas como la edad, la educaci¨®n, la implicaci¨®n del hombre y la situaci¨®n econ¨®mica.

Hay que mejorar la asistencia sanitaria

Puede que los resultados no sean sorprendentes, ya que son similares a los obtenidos en relaci¨®n con los determinantes de la salud en general. No obstante, lo que pone de relieve esta revisi¨®n sistem¨¢tica es que los condicionantes socioecon¨®micos siguen suponiendo una diferencia en el acceso a la asistencia sanitaria, y que persisten en los entornos urbanos de ?frica subsahariana. Esto contradice la idea de que vivir en una ciudad ofrece mejores perspectivas econ¨®micas y sanitarias.

Las pruebas indican que la ventaja urbana ya no existe. Los modelos de atenci¨®n primaria tienen que cambiar para responder a las necesidades de las personas con menos formaci¨®n y m¨¢s pobres, sobre todo las mujeres y los ni?os que viven en los suburbios.

Los programas que se desarrollen en la zona para mejorar la equidad en el acceso a una atenci¨®n sanitaria de calidad deben basarse en un conocimiento m¨¢s completo de en qu¨¦ medida resulta asequible esa atenci¨®n para los hogares desfavorecidos.

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