Un copago abiertamente mejorable

Las pol¨ªticas de reparto de coste entre usuarios y financiador son un tema de gran inter¨¦s cient¨ªfico y social que suele confrontar ardientes defensas y descalificaciones, pero raramente deja indiferente. Sin embargo, la dicotom¨ªa ¡°copago s¨ª o copago no¡± plantea un debate equivocado, dada la gran variedad de posibilidades de coparticipaci¨®n del usuario en la financiaci¨®n del servicio sanitario: pago fijo por servicio, porcentaje del coste, franquicia, con topes o techos de pagos trimestrales o anuales, con exenci¨®n basada en edad --ni?os, ancianos-- o estado de salud, etc.; y con combinaciones variadas de las anteriores posibilidades y aplicables a un ¨²nico servicio sanitario (prestaci¨®n farmac¨¦utica) o a varios (consultas en atenci¨®n primaria, en atenci¨®n especializada, en urgencias, hospitalizaciones). De hecho, es conveniente estructurar este debate en la consideraci¨®n de fortalezas y riesgos de distintos esquemas de copagos experimentados en otros pa¨ªses para favorecer el dise?o de esquemas que traten de aprovechar los primeros sin incurrir en los segundos.

?Cu¨¢l es el objetivo ¨²ltimo de un copago? ?Recaudar m¨¢s fondos? En tal caso, cuanto menos sensible sea la demanda del usuario al precio del servicio, m¨¢s f¨¢cil ser¨¢ obtener la recaudaci¨®n. En otras palabras, el copago recaer¨ªa con mayor intensidad en aquellos servicios en los que el usuario tiene escaso margen de decisi¨®n, como hospitalizaciones o medicaci¨®n para enfermedades cr¨®nicas. No conozco a muchos expertos que defiendan la idoneidad de esta medida. Al contrario, gran parte de los expertos del tema se centran en estudiar dise?os de mecanismos de reparto de costes que permitan reducir el uso excesivo o inadecuado de los servicios sanitarios evitando empeorar la salud de los ciudadanos.

Desde esta segunda perspectiva, el copago ideal ser¨ªa aquel que no recaudara nada, ya que habr¨ªa tenido ¨¦xito en la reducci¨®n del consumo innecesario. Sin embargo, no siendo tan optimistas, la experiencia internacional acumulada nos advierte de que los copagos reducen el consumo innecesario de servicios sanitarios, pero tambi¨¦n pueden erosionar la equidad en el acceso a servicios m¨¢s necesarios. En poblaci¨®n con buen estado de salud, los copagos, siempre que se limite las cuant¨ªas de renta a pagar, no empeoran el estado de salud. En cambio, en el caso de personas con enfermedades cr¨®nicas, los copagos centrados en servicios concretos (visitas a atenci¨®n primaria, medicamentos) pueden reducir la utilizaci¨®n de dichos servicios, a la vez que incrementar la de otros (consultas a urgencias, atenci¨®n hospitalaria).

"El copago ideal ser¨ªa aquel que no recaudara nada, ya que habr¨ªa tenido ¨¦xito en la reducci¨®n del consumo innecesario"

Por tanto, las f¨®rmulas de ¨¦xito de los copagos pasan por dise?ar mecanismos que limiten el uso innecesario de servicios sanitarios mediante un desembolso limitado del usuario (puede haber distintas combinaciones de franquicias y pago fijo por servicio o como porcentaje del coste, pero con un techo de desembolso no superior a un 1% o 2% de su renta anual) y que marquen exenciones determinadas por el estado de salud de los usuarios (cr¨®nicos), con el fin minimizar los riesgos de reducciones de uso. Tanto el actual sistema de copago farmac¨¦utico aplicado a nivel estatal como las propuestas de cobro de cantidades fijas por receta propuestas por algunas Comunidades Aut¨®nomas no parecen cumplir con los requisitos de idoneidad se?alados o, cuando menos, son abiertamente mejorables de acuerdo con las experiencias internacionales observadas.

Una cuesti¨®n final a considerar es que la aplicaci¨®n de cualquier copago como herramienta aislada en la reducci¨®n de ineficiencias de nuestro sistema sanitario tiene escaso recorrido. Pero, como suele decirse, esto ya es otra historia.

Juan Oliva es presidente de la junta directiva de la Asociaci¨®n de Econom¨ªa de la Salud