Donde vives determina c¨®mo pares

El primer hijo de Nuria Mart¨ªnez, que ahora tiene 38 a?os, naci¨® por ces¨¢rea. La segunda, tambi¨¦n. Una intervenci¨®n ¡°innecesaria¡±, recuerda, que le indicaron ¨²nicamente porque hab¨ªa tenido otra previamente, y ¡°muy traum¨¢tica¡±, que la dej¨® tocada tres a?os. As¨ª que cuando volvi¨® a quedarse embarazada y en su hospital, en Valladolid, le dejaron claro que all¨ª no iba a poder tener un parto natural, decidi¨® recorrer los m¨¢s de 300 kil¨®metros que separan su casa del hospital de Cruces, en Bilbao. ¡°All¨ª me dijeron que, a la m¨ªnima complicaci¨®n, me llevaban al quir¨®fano, y estuve de acuerdo¡±. Pero no la hubo, y Nuria pudo dar a luz de manera natural. ¡°Por primera vez una matrona me pregunt¨® c¨®mo quer¨ªa parir. Y era mi tercer hijo¡±, recuerda.

Uno de cada cuatro ni?os nace en Espa?a por ces¨¢rea. Hay grandes diferencias entre dar a luz en un hospital privado (36,8% de ces¨¢reas) o en uno p¨²blico (21,8%), pero una cosa queda clara: tanto en la privada como en la p¨²blica superan, y con creces, las recomendaciones sobre ces¨¢reas que establece la Organizaci¨®n Mundial de la Salud (OMS), que considera que por encima del 15% no est¨¢n justificadas. Los ¨²ltimos datos oficiales (de 2011) muestran adem¨¢s que la supuesta equidad del Sistema Nacional de Salud no es tal. Una mujer tiene el doble de probabilidades de dar a luz mediante esta intervenci¨®n en un hospital p¨²blico seg¨²n la comunidad donde resida. La enorme disparidad se evidencia en el caso del Pa¨ªs Vasco (12,6% de ces¨¢reas) y Extremadura (27,7%). Los expertos coinciden en que la ausencia de protocolos comunes impulsados por las administraciones auton¨®micas que pauten y unifiquen la atenci¨®n, y las diferencias de recursos humanos y materiales entre unas zonas y otras, ahondan las desigualdades de esta pr¨¢ctica, considerada un indicador clave de la calidad del sistema sanitario: cuanto menor es la tasa de ces¨¢reas, mejor.

Isabel Espiga, jefa de servicio del Observatorio de Salud de las Mujeres del Ministerio de Sanidad, reconoce que las cifras de Espa?a son m¨¢s altas que lo que aconseja la OMS, aunque incide en que se est¨¢ mejorando. ¡°En 2011 disminuyeron [dos puntos desde 2006], pero tambi¨¦n bajaron los nacimientos¡±, explica. Por eso, Espiga no habla de lograr que estas cifran bajen sino de ¡°adecuar¡± esta intervenci¨®n ¡°a lo necesario¡±. ¡°Todas las ces¨¢reas necesarias hay que hacerlas¡±, asegura. Espiga recuerda que estas intervenciones son cada vez m¨¢s seguras, pero que no est¨¢n exentas de peligro. ¡°Es una intervenci¨®n de cirug¨ªa mayor con tasas de morbilidad y mortalidad mayores que un parto. Adem¨¢s, tiene secuelas para madre e hijo: lleva un proceso postoperatorio peor y dificulta la lactancia; y privar a una criatura de la leche de su madre es llevarla a una situaci¨®n de mayor vulnerabilidad. La lactancia es imprescindible en el ¨¦xito de un parto¡±, insiste.

Algunos hospitales y autonom¨ªas llevan a?os estudiando c¨®mo mejorar su atenci¨®n. El jefe de servicio de Ginecolog¨ªa y Obstetricia del hospital de Cruces, Txanton Mart¨ªnez-Astorquiza, resume c¨®mo lo ha conseguido su centro: ¡°Somos muy estrictos en el cumplimiento de los protocolos de la Sociedad Espa?ola de Ginecolog¨ªa y Obstetricia (SEGO)¡±. Un ejemplo son los partos de nalgas. ¡°Aqu¨ª estamos a favor de que estas mujeres tengan un parto vaginal, pero en la mayor¨ªa de sitios no es as¨ª¡±. El beb¨¦ est¨¢ colocado de nalgas en entre un 4% y un 5% de los partos. En Cruces usan una t¨¦cnica para darles la vuelta a todos. Lo consiguen en la mitad de los casos, y aunque no d¨¦ resultado, se intenta el parto vaginal, explica.

Uno de cada cuatro ni?os llega al mundo con este tipo de intervenci¨®n

Otro caso es el de las mujeres que ya han tenido hijos mediante esta intervenci¨®n. En contra de la creencia popular, y de la pr¨¢ctica de muchos m¨¦dicos, ¡°est¨¢ demostrado que es seguro intentar un parto vaginal despu¨¦s de una ces¨¢rea previa¡±, explica el obstetra de Cruces. Los partos inducidos, los provocados, incrementan tambi¨¦n el riesgo de ces¨¢rea. Finalmente, si el profesional cree que durante el parto hay sufrimiento fetal suele apostar por practicarla. En este hospital confirman esa p¨¦rdida de bienestar con un an¨¢lisis de ph sangu¨ªneo.

Pero no en todos los centros aplican criterios similares. ¡°Hay diferencias entre los hospitales, y dentro de los hospitales entre los propios equipos hospitalarios¡±, remarca Isabel Espiga. Todo influye. En el informe Variabilidad entre hospitales en las tasas de ces¨¢rea en partos de bajo de riesgo, con datos de Valencia, se detect¨® que el hospital con m¨¢s intervenciones (41,2%) era tambi¨¦n el m¨¢s peque?o, que hab¨ªa enviado todos los partos complejos a otro centro. ¡°Por aqu¨ª suele venir buena parte del exceso de ces¨¢reas. Hospitales peque?os, con plantillas cortas, que para organizarse necesitan programar los partos. Es el mismo problema que en la privada, donde los ginec¨®logos tienen que organizar su actividad p¨²blica, privada, vacaciones, etc¨¦tera y, para ello, el parto ha de ser programable. En la privada contribuye tambi¨¦n que una ces¨¢rea se paga mucho m¨¢s que un parto¡±, explica el autor, Salvador Peir¨®, investigador del Centro Superior de Investigaci¨®n en Salud P¨²blica de Valencia.

La diferencia de recursos y la falta de protocolos separan las regiones

Ana Pilar Betr¨¢n, del departamento de Investigaci¨®n y Salud Reproductiva de la OMS, coincide en apuntar que hay otros factores al margen de las indicaciones m¨¦dicas que influyen en las desigualdades. ¡°Es un tema complejo y multifactorial. Intervienen desde cuestiones log¨ªsticas hasta los cambios y la evoluci¨®n en las caracter¨ªsticas de las mujeres. En los ¨²ltimos 30 a?os ha aumentado la tasa de obesidad, de diabetes, de la edad de maternidad y con ella la de embarazos m¨²ltiples; factores que han podido llevar a un aumento de las ces¨¢reas¡±, dice. Y a?ade que en la decisi¨®n intervienen tambi¨¦n factores m¨¦dico-legales. ¡°Actualmente, tener el parto perfecto y el beb¨¦ perfecto no es una opci¨®n, es una obligaci¨®n. Muchos profesionales sienten que no pueden correr el riesgo de tener el m¨ªnimo problema en el parto porque podr¨ªan verse envueltos en un proceso judicial¡±, abunda.

¡°La medicina ha cambiado¡±, reconoce el ginec¨®logo de Cruces, que adem¨¢s preside la secci¨®n de Medicina Perinatal de la SEGO. ¡°Cada vez hay m¨¢s juicios y pagos de indemnizaciones, y los m¨¦dicos se protegen, se autodefienden y hacen m¨¢s ces¨¢reas¡±. Es lo que se denomina medicina defensiva. El especialista insiste en que no hay que culpar a los profesionales o a los hospitales que hacen m¨¢s ces¨¢reas. ¡°No en todas partes hay la misma dotaci¨®n de personal, tecnolog¨ªa o medios para tomar decisiones con precisi¨®n. Hay estudios que muestran que solo con poder preguntar a otro m¨¦dico disminuyen las tasas¡±.

Es una operaci¨®n de cirug¨ªa mayor con riesgos para la madre y el ni?o

¡°En la soledad del quir¨®fano, a las tres de la ma?ana, hay profesionales que, a la m¨ªnima duda, deciden hacer una ces¨¢rea. No hacen m¨¢s que evitar un riesgo¡±, se?ala Javier Mart¨ªnez Salme¨¢n, jefe de ginecolog¨ªa del hospital Severo Ochoa de Legan¨¦s (Madrid). Este m¨¦dico cree que siempre hay un importante margen de mejora. Para ello, en su equipo revisan los casos y debaten sobre ellos. ¡°Los hospitales que empiezan a preguntarse por qu¨¦ hacen tantas ces¨¢reas, bajan las tasas¡±, dice tambi¨¦n Mart¨ªnez-Astorquiza.

En 2007, el Ministerio de Sanidad puso en marcha la Estrategia de atenci¨®n al parto normal, un documento con indicaciones para lograr un parto respetuoso con el proceso fisiol¨®gico y lo menos instrumentalizado posible, en el que desaconseja pr¨¢cticas como administrar oxitocina por defecto durante la dilataci¨®n o practicar, por rutina, una episiotom¨ªa (corte en el perin¨¦ para ampliar la apertura vaginal). ¡°Si se cumplen las recomendaciones de la estrategia, las cifras de ces¨¢reas mejoran¡±, asegura Espiga, coordinadora institucional de este plan. Adem¨¢s, Sanidad ha identificado un modelo de buenas pr¨¢cticas, el del hospital de Manacor (Mallorca), para tratar de exportarlo a otros centros. El modelo se basa en adaptar un protocolo consensuado, evaluar el trabajo, formar continuamente a los profesionales, debatir sobre los casos para subsanar deficiencias y publicar y definir resultados.

Los nacimientos naturales cuestan la mitad que con este procedimiento

En tiempo de crisis, las recomendaciones del ministerio y de las sociedades cient¨ªficas para frenar las ces¨¢reas innecesarias pueden verse respaldadas por otro factor: el econ¨®mico. Un parto por ces¨¢rea cuesta casi el doble que uno natural: alrededor de 2.700 euros en el primer caso y unos 1.400 en el segundo, si no hay complicaciones. Extremadura anunci¨® esta semana que una de las 75 medidas sanitarias que pondr¨¢ en marcha pensando en la ¡°sostenibilidad¡± del sistema consiste precisamente en fomentar el parto normal. ¡°Tenemos una cifra de ces¨¢reas desorbitada y queremos atajarla¡± reconoce el director del Servicio Extreme?o de Salud, Joaqu¨ªn Garc¨ªa.

Entre los factores que explican por qu¨¦ su autonom¨ªa realiza tantas intervenciones cita un ¡°cambio generacional¡± en los ginec¨®logos. ¡°Los j¨®venes son menos propensos al natural que los de otra generaci¨®n, con m¨¢s experiencia¡±, se?ala. Algo que coincide con el hecho de que haya aumentado la ¡°judicializaci¨®n de la medicina¡± y que ¡°nadie se complique la vida¡±. Adem¨¢s, est¨¢ el ¡°bombardeo medi¨¢tico de que la ces¨¢rea es lo mismo o incluso mejor¡± que el parto natural. Extremadura es, adem¨¢s, una regi¨®n extensa, con hospitales comarcales alejados de las ciudades. Y, sobre todo, est¨¢ la falta de un protocolo com¨²n. Existen estrategias de parto normal, pero ¡°no se les ha dado el impulso necesario¡±, admite.

Sanidad precisa que no se trata de bajar estad¨ªsticas, sino de hacer las necesarias

Tampoco Madrid, con una tasa de ces¨¢reas del 21,6%, tiene a¨²n un protocolo com¨²n para todos sus hospitales. ¡°Trabajamos en esa l¨ªnea¡±, asegura la directora general de Atenci¨®n al Paciente, Elena Ju¨¢rez. ¡°Todos aspiramos al 15%¡±, a?ade. Hace un a?o se present¨® el plan estrat¨¦gico de ginecolog¨ªa y obstetricia, basado en las recomendaciones de la SEGO. Entre las medidas destaca la ¡°formaci¨®n de los profesionales¡±, explica Ju¨¢rez. Y tambi¨¦n de las usuarias. ¡°He tenido quejas de mujeres en hospitales p¨²blicos que aseguraban que quer¨ªan una ces¨¢rea y no se la hac¨ªan¡±, se?ala.

Una de las autonom¨ªas que m¨¢s ha mejorado sus cifras es Asturias. Ha pasado de m¨¢s de un 22% de ces¨¢reas sobre el porcentaje total de partos a un 17%. ¡°Y tenemos a¨²n algunas cosas que mejorar¡±, dice Julio Bruno, director general de Salud P¨²blica del Principado. Adem¨¢s de adoptar la Estrategia de Sanidad, esta regi¨®n hizo en 2009 un trabajo de revisi¨®n de pr¨¢cticas obst¨¦tricas. A partir de ah¨ª, elaboraron protocolos, gu¨ªas de pr¨¢ctica cl¨ªnica y crearon comit¨¦s de parto que valoran los procedimientos de los hospitales y ¨¢reas. ¡°Tambi¨¦n influye una buena captaci¨®n de la embarazada, tratamos de trabajar para orientar un buen desenlace¡±, apunta Bruno. ¡°Hubo una ¨¦poca en toda Espa?a en la que se instrumentaliz¨® tanto el parto que parec¨ªa un acto en serie. No podemos ir por esa deriva¡±, reclama.

¡°El parto parec¨ªa un acto en serie, de tan instrumentalizado¡±, dice un experto

¡°La teor¨ªa dista mucho de la pr¨¢ctica. Las recomendaciones de la OMS y del Ministerio de Sanidad siguen sin verse reflejadas en la realidad del d¨ªa a d¨ªa de los paritorios espa?oles. Eso significa que hay miles de mujeres en Espa?a pagando con sus cuerpos el intervencionismo excesivo¡±, asegura Adela Recio, presidenta de la asociaci¨®n El parto es nuestro. Adem¨¢s de las diferencias por comunidades, menciona la ¡°la fuerte e injustificada variabilidad con la que se dispone de las ces¨¢reas en los diferentes centros hospitalarios. En una misma comunidad aut¨®noma, la valenciana, podemos encontrar un hospital con un 15% de ces¨¢reas y otro con un 70%¡±. Y apunta a otro problema: ¡°Al tiempo que las ces¨¢reas se han estancado, los partos instrumentales han comenzado a elevarse. Esto es algo que nos preocupa mucho, ya que un parto instrumental no est¨¢ exento de riesgos y se est¨¢ abusando cada vez m¨¢s de ellos¡±, asegura. ¡°Tambi¨¦n aumentan las inducciones, otra de nuestras grandes preocupaciones¡±, a?ade. En cambio, las episiotom¨ªas han bajado a la mitad en 10 a?os.

Los expertos reiteran que no se trata de atacar esta pr¨¢ctica, que salva vidas, sino de reducir el n¨²mero de ces¨¢reas que se practican sin criterios cl¨ªnicos, sino m¨¢s bien organizativos o de otro tipo. Es cuesti¨®n de escuchar a la mujer y valorar cada caso. Las cifras han mejorado, pero las desigualdades persisten. Las mujeres, sin embargo, est¨¢n cada vez m¨¢s informadas: ¡°Hay mayor concienciaci¨®n de que el parto natural puede ser un momento sin sufrimiento¡±, dice Espiga.