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Los dilemas de Angelina

Ser portador de una mutaci¨®n gen¨¦tica con alta probabilidad de provocar c¨¢ncer implica una cascada de decisiones dif¨ªciles Se pueden predecir enfermedades para las que no hay tratamiento

Milagros P¨¦rez Oliva
Angelina Jolie, a la llegada del estreno de 'El gran pastor', en 2006.
Angelina Jolie, a la llegada del estreno de 'El gran pastor', en 2006.Lucas Jackson (Reuters)

Hay veces que la vida te coloca ante la dif¨ªcil tesitura de tener que elegir entre dos males. En esos casos, lo dif¨ªcil es establecer cu¨¢l de ellos es el menor y calibrar bien sus consecuencias. Adem¨¢s de unos inmensos ojos azules y una belleza explosiva que la han convertido en un icono mundial, Angelina Jolie hered¨® una alteraci¨®n gen¨¦tica que hace que tenga alt¨ªsimas probabilidades de sufrir c¨¢ncer de mama y bastantes de desarrollar tambi¨¦n un tumor de ovario. Aunque ahora mismo est¨¢ perfectamente sana, sabe que es portadora del mismo gen defectuoso que caus¨® la muerte de su madre cuando ten¨ªa 56 a?os despu¨¦s de luchar sin ¨¦xito contra el c¨¢ncer durante casi una d¨¦cada. De modo que Angelina Jolie ha tomado una decisi¨®n. Se ha sometido a una doble mastectom¨ªa, es decir, la extirpaci¨®n de las dos mamas, y ha anunciado que tambi¨¦n se someter¨¢ a una extirpaci¨®n de ovario.

Ha sido, seg¨²n ella misma confiesa, una decisi¨®n ¡°dura¡±. Siendo como es una sex symbol, su imagen f¨ªsica resulta determinante, y aunque ha puesto su belleza y su fama al servicio de causas humanitarias, su cuerpo sigue siendo un activo fundamental en su carrera profesional. Tomar la decisi¨®n de mutilarlo no resulta f¨¢cil. Pero vivir con el miedo tampoco. Este es el dilema al que se enfrentan miles de mujeres a las que, como a Angelina Jolie, se les diagnostica cada a?o una alteraci¨®n en los genes BRCA1 y BRCA2. O convivir con el riesgo y someterse a estrictos controles de vigilancia por si aparece el tumor, o someterse a una doble mastectom¨ªa para impedirlo. ¡°No tenemos todav¨ªa evidencia cient¨ªfica sobre cu¨¢l de las dos opciones es mejor, de modo que cada paciente adopta la decisi¨®n en funci¨®n de sus prioridades¡±, precisa Luis P¨¦rez Jurado, catedr¨¢tico de gen¨¦tica y director del m¨¢ster de Asesoramiento Gen¨¦tico de la Universidad Pompeu Fabra de Barcelona.

La mastectom¨ªa bilateral elimina el riesgo a costa de sacrificar los pechos

Angelina opt¨® por erradicar el riesgo, como el 30% de las mujeres norteamericanas a las que se les diagnostica esta anomal¨ªa gen¨¦tica, aunque decidi¨® conservar el pez¨®n y los conductos que lo irrigan, lo que supone un peque?o riesgo residual. Mar¨ªa Barcina, en cambio, opt¨® por convivir con el miedo y someterse a controles estrictos en el hospital Vall d¡¯Hebr¨®n de Barcelona cuando supo que era portadora de esta mutaci¨®n. ¡°Una vez superado el impacto, te adaptas a la nueva situaci¨®n y tratas de vivir con ello, pero no es f¨¢cil decidir¡±, explica.

Un test positivo es solo el comienzo de un largo camino de decisiones, en el que se va imponiendo la idea de que, dentro de la desgracia, no dejan de ser mujeres afortunadas porque han tenido la oportunidad de conocer a tiempo la amenaza y disponen de opciones para combatirla, algo que la madre de Angelina no tuvo y que tampoco tienen otros muchos portadores de graves anomal¨ªas gen¨¦ticas para las que no hay todav¨ªa tratamiento posible.

El riesgo de c¨¢ncer de ovario es menor, pero tiene peor pron¨®stico

Los avances en el diagn¨®stico gen¨¦tico permiten determinar, por ejemplo, que una persona tiene un riesgo alto de sufrir un c¨¢ncer de p¨¢ncreas hereditario, pero a diferencia del c¨¢ncer de mama, en este caso ni siquiera hay herramientas diagn¨®sticas para poder detectarlo en todos los casos de forma precoz, explica Alex Teul¨¦, onc¨®logo de la Unidad de Consejo Gen¨¦tico del Instituto Catal¨¢n de Oncolog¨ªa.

Tambi¨¦n es posible predecir que una persona padecer¨¢ con toda seguridad una enfermedad neurodegenerativa tan devastadora como el Corea de Huntington, que no solo no se puede prevenir, sino que tampoco se puede tratar. Saber o no saber, a eso se limita en estos casos el dilema, con todo lo que ello implica.

En 2009 se autoriz¨® la primera selecci¨®n de embriones para evitar la mutaci¨®n

Angelina Jolie ha podido optar, lo cual no significa que le haya resultado f¨¢cil, como no lo fue para Mar¨ªa Barcina decidir qu¨¦ hacer con el otro pecho cuando supo que el c¨¢ncer que le hab¨ªan diagnosticado cuando ten¨ªa 32 a?os era un BRCA2. La primera dificultad radica en calibrar bien el riesgo y sus consecuencias. ¡°En este tipo de c¨¢ncer, la mutaci¨®n afecta a genes supresores. Para que se desencadene el tumor, la mutaci¨®n ha de afectar a los dos cromosomas. Cuando el gen de una de las dos copias est¨¢ alterado, la probabilidad de que mute tambi¨¦n en la otra es muy alta y aumenta conforme avanza la edad. Se estima que a los 40 a?os el riesgo de sufrir c¨¢ncer es del 40-50%, y va aumentando hasta llegar al 80-90%. El que sea hereditario significa que la mutaci¨®n est¨¢ en todas las c¨¦lulas de la mama, de modo que las portadoras pueden sufrir c¨¢ncer en uno o en los dos pechos, y m¨¢s de una vez¡±, explica Luis P¨¦rez Jurado.

En el caso de Angelina Jolie, ese riesgo ha sido estimado en un 83%. Pero no es solo una cuesti¨®n de estad¨ªsticas. Es tambi¨¦n una cuesti¨®n de emociones, valores y prioridades en la vida, que pueden ser diferentes en cada mujer y en cada momento de la vida. Con ser dura la decisi¨®n de someterse a una mastectom¨ªa, la de extirparse el ovario puede serlo incluso m¨¢s, pues a la hora de decidir no cuenta solo la probabilidad alta o baja de sufrir la enfermedad, sino tambi¨¦n las posibilidades de tratarla en caso de que aparezca. El riesgo de que esta mutaci¨®n desencadene un c¨¢ncer de ovario es menor, aproximadamente de un 20% en el caso de Angelina Jolie, pero el de ovarios es un tumor especialmente insidioso, que no da s¨ªntomas y cuando se diagnostica tiene peor pron¨®stico que el de mama.

No hay una especialidad para trabajar en unidades de consejo gen¨¦tico

¡°La extirpaci¨®n de ovarios est¨¢ recomendada porque no podemos controlar el riesgo. Sabemos, adem¨¢s, que entre las mujeres que se han operado antes de los 50 a?os hay un ¨ªndice de supervivencia m¨¢s alto que entre las que no se lo han extirpado¡±, precisa Alex Teul¨¦. Pero para eliminar el riesgo, adem¨¢s del ovario hay que extirpar las trompas de Falopio. Y la operaci¨®n implica adentrarse de golpe en una menopausia inducida que comporta grandes cambios hormonales.

Dejar de ser f¨¦rtil puede tener para Angelina Jolie, que ya tiene tres hijos biol¨®gicos y dos adoptados, un valor muy diferente del que tiene para Mar¨ªa Barcina, que ten¨ªa 32 a?os cuando supo que era portadora del gen alterado y no ten¨ªa hijos. En los seis a?os que han transcurrido ella ha pasado por los tragos que Angelina Jolie trata de evitar. Un d¨ªa se palp¨® un peque?o quiste en el pecho que result¨® ser maligno. Se le practic¨® una mastectom¨ªa y tuvo que someterse a un duro tratamiento de quimioterapia y radioterapia. Una t¨ªa suya hab¨ªa muerto de c¨¢ncer de mama y una prima lo hab¨ªa sufrido tambi¨¦n a edad temprana. Con estos antecedentes, su onc¨®logo, el doctor Josep Baselga, le aconsej¨® hacerse un estudio gen¨¦tico. Y efectivamente, result¨® ser un c¨¢ncer hereditario.

El diagn¨®stico de una anomal¨ªa hereditaria impacta en toda la familia

Ah¨ª surgi¨® su primer dilema: ?qu¨¦ hacer con el otro pecho? ?Deb¨ªa extirparlo o bastaba con someterse a controles estrictos de vigilancia? Opt¨® por los controles. ?Y el ovario? Decidi¨® conservarlo. Cuatro a?os despu¨¦s, descubri¨® un nuevo bulto en el pecho conservado. Ah¨ª estaba de nuevo la mutaci¨®n, persigui¨¦ndola. Entonces ten¨ªa 36 a?os. El primer tratamiento hab¨ªa retrasado su deseo de maternidad. Su sistema reproductor hab¨ªa sobrevivido a la primera quimioterapia, pero un segundo tratamiento la llevar¨ªa directa a la menopausia. Se le ofreci¨® entonces la posibilidad de preservar sus ¨®vulos con vistas a intentar una fecundaci¨®n in vitro cuando todo terminara. Pero como su tumor era hormonodependiente, no pudo someterse a un tratamiento de estimulaci¨®n ov¨¢rica y no pudo obtener ¨®vulos, de modo que tuvo que conformarse con congelar ovocitos, que son m¨¢s inmaduros.

Extirpado el segundo pecho y superado el tratamiento, trata ahora de quedar embarazada, pero es consciente de que si ya es dif¨ªcil conseguirlo con ¨®vulos congelados, m¨¢s dif¨ªcil es a¨²n con ovocitos. De todos modos, quiere intentarlo, aunque ¡°sin prisas y sin angustias, porque si no lo consigo, s¨¦ que hay otras opciones de maternidad¡±, dice, serena. En el caso de que lo consiguiera, se le presentar¨ªa a¨²n un nuevo dilema: ?deber¨ªa solicitar un diagn¨®stico preimplantacional para gestar ¨²nicamente los embriones que no tuvieran la mutaci¨®n? Hacerlo supondr¨ªa reducir a¨²n m¨¢s las posibilidades de embarazo. Y para ello tendr¨ªa que contar con la autorizaci¨®n de la Comisi¨®n Nacional de Reproducci¨®n Asistida. Espa?a fue, en 2009, el segundo pa¨ªs del mundo, despu¨¦s de Reino Unido, en autorizar a una pareja a seleccionar un embri¨®n libre de la mutaci¨®n del c¨¢ncer de mama hereditario. Pero es el ¨²nico.

Hay quien, con un riesgo m¨ªnimo, entra en un proceso obsesivo

No hay dos historias iguales, pero tanto la de Angelina Jolie como la de Mar¨ªa Barcina ilustran bien la naturaleza de las posibilidades, angustias y dilemas que dan vueltas sobre las almohadas de las mujeres afectadas. En Espa?a se diagnostican cada a?o 16.000 casos de c¨¢ncer de mama, de los que entre el 5% y el 10% son hereditarios. Y cada vez que se detecta un nuevo caso, la noticia impacta sobre varias mujeres. Porque el diagn¨®stico no solo incide sobre la que se ha sometido a la prueba, sino sobre todas las de su familia. Los estudios gen¨¦ticos realizados en la de Mar¨ªa Barcina han revelado que su madre tambi¨¦n es portadora, pero tiene ya 70 a?os y el c¨¢ncer no ha asomado, aunque de todos modos decidi¨® extirparse los ovarios. Tambi¨¦n su hermana tiene la mutaci¨®n y primero decidi¨® convivir con el riesgo, pero cuando a Mar¨ªa le apareci¨® el segundo tumor, decidi¨® hacerse, como Angelina Jolie, una mastectom¨ªa bilateral preventiva. Y tres de cada cuatro primas han resultado tambi¨¦n portadoras.

La informaci¨®n puede ser fuente de sufrimiento. Pero tambi¨¦n puede convertir la vulnerabilidad gen¨¦tica en una oportunidad. Diez a?os despu¨¦s de la secuenciaci¨®n del genoma humano, se han identificado los genes asociados a m¨¢s de 3.000 enfermedades hereditarias. Y cada d¨ªa se descubren nuevas relaciones. Las unidades hospitalarias de consejo gen¨¦tico tienen un gran desaf¨ªo por delante, y sin embargo ni siguiera existe una especialidad reconocida para este cometido. ¡°Lo dif¨ªcil no es hacer las pruebas gen¨¦ticas. Lo dif¨ªcil es interpretarlas. Determinar el riesgo y acompa?ar al paciente para que pueda adoptar la mejor decisi¨®n¡±, afirma Luis P¨¦rez Jurado.

Ante la posibilidad de una enfermedad incurable, algunos prefieren no saber

¡°La gesti¨®n de la informaci¨®n es lo m¨¢s delicado¡±, a?ade Teresa P¨¤mpols, del Servicio de Bioqu¨ªmica y Gen¨¨tica Molecular del hospital Cl¨ªnico de Barcelona. ¡°Habr¨¢ personas que querr¨¢n saber, y las habr¨¢ que no. Habr¨¢ quien con un riesgo del 20% podr¨¢ vivir tranquilo, mientras otros, con un riesgo del 10%, entrar¨¢n en un proceso obsesivo que no les deje vivir¡±, explica. ¡°La percepci¨®n de riesgo es algo muy subjetivo. Los profesionales hemos de ofrecer al paciente la mejor informaci¨®n posible para que pueda decidir de acuerdo con sus valores y sus prioridades¡±.

Hay quien prefiere no saber. Pero en opini¨®n de P¨¦rez Jurado, ¡°no saber casi siempre es peor. Incluso cuando no hay tratamiento ni medios de prevenci¨®n, saber permite al menos planificar la vida¡±, sostiene, aunque comprende que algunas personas prefieran la incertidumbre de la ignorancia. No es f¨¢cil, por ejemplo, tomar la decisi¨®n de hacerse la prueba para saber si eres portador de la mutaci¨®n que causa la enfermedad de Huntington. Esta neuropat¨ªa degenerativa suele aparecer por encima de los 40 a?os y causar la muerte en un periodo de entre 5 y 15 a?os. Cuando se diagnostica un caso en una familia, los parientes m¨¢s directos tienen un 50% de posibilidades de sufrir la patolog¨ªa. Pero pueden hacerse un test gen¨¦tico y determinar si realmente tienen la alteraci¨®n, en cuyo caso sufrir¨¢n seguro la enfermedad. ¡°Es una situaci¨®n tan delicada que una vez han aceptado hacerse las pruebas y tenemos los resultados, volvemos a preguntarles si realmente quieren conocerlos¡±, explica Teresa P¨¤mpols. La informaci¨®n no solo condicionar¨¢ su vida. Tambi¨¦n puede afectar a terceros. Saberlo no les da de momento oportunidades de curaci¨®n, pero pueden evitar transmitirla.

La decisi¨®n no solo puede condicionar la vida del paciente, sino la de sus hijos

Lo mismo ocurre en el caso del retinoblastoma. Este tumor aparece normalmente antes de los cinco a?os, porque est¨¢ relacionado con el crecimiento celular en la retina, y este se detiene a esa edad. Algunas de las personas ciegas, explica P¨¦rez Jurado, lo son a causa de esta patolog¨ªa hereditaria que afecta a ambos ojos. Solo un 10% de los portadores de la mutaci¨®n que la provoca se libra de sufrir este tipo de c¨¢ncer, que puede provocar hasta 20 tumores en los ojos. Si a los cinco a?os no la han padecido, est¨¢n ya a salvo, pero pueden transmitir el gen defectuoso a los hijos. Aunque no tenga tratamiento capaz de impedir la p¨¦rdida de la visi¨®n, saber tiene ventajas. La misma mutaci¨®n aumenta en estas personas el riesgo de sufrir en la segunda o tercera d¨¦cada de vida osteosarcoma, un tipo de c¨¢ncer de hueso. El diagn¨®stico precoz es en este caso esencial. Y tambi¨¦n pueden tomar decisiones respecto de la descendencia.

Pero se trata siempre de una informaci¨®n dolorosa, que implica decisiones tambi¨¦n dolorosas.

¡°No me siento menos mujer¡±

M.P.O.

? Angelina Jolie quiere pasar m¨¢s a?os con sus hijos de los que su madre pas¨® con ella. Por eso, como cont¨® en una carta publicada el 14 de marzo en The New York Times, se someti¨® a una doble mastectom¨ªa que la mantuvo dos meses en los quir¨®fanos: ¡°Mi madre luch¨® contra el cancer durante casi una d¨¦cada y muri¨® a los 56 a?os. [Mis hijos y yo] hablamos a menudo sobre la mam¨¢ de mam¨¢, y les tengo que decir que la enfermedad se la llev¨® de nuestro lado¡±.

? La actriz ha tratado el tema con sus peque?os, y ahora dice sentirse m¨¢s tranquila: ¡°Pueden ver las peque?as cicatrices en mis pechos. Por el resto, soy la misma mam¨¢ de siempre... No me siento menos mujer. Me siento fortalecida¡±.

? Angelina Jolie explica que ha compartido su experiencia para alentar a otras mujeres a que salgan de la ¡°sombra¡± del c¨¢ncer: ¡°Para las mujeres que le¨¦is esto, espero que os ayude a saber que ten¨¦is opciones. Quiero animar a todas las mujeres (...) a que se asesoren con los expertos m¨¦dicos para que las ayuden¡±.

? Y acaba: ¡°La vida viene con muchos retos. Los que no nos deben asustar son los que podemos controlar¡±.

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