Varicela: ?pasarla de ni?o o vacunarse?

Si tiene un hijo menor de 12 a?os y vive fuera de Madrid o Navarra, es muy probable que no pueda protegerle frente a la varicela aunque quiera. Tendr¨¢ que esperar a los 12 a?os, la edad en la que la red sanitaria la ofrece de forma gratuita. Encontrar una vacuna en la farmacia para administrarla de forma privada se ha convertido en todo un reto. El Ministerio de Sanidad ha bloqueado en todas las autonom¨ªas ¡ªexcepto en Madrid, Navarra, Ceuta y Melilla con un calendario distinto¡ª el env¨ªo a las oficinas de farmacia de lotes de Varivax, el medicamento de Sanofi Pasteur MSD que protege frente a la enfermedad y que se pod¨ªa adquirir sin problemas ¡ªcon receta expedida por un pediatra¡ª hasta julio.

La decisi¨®n ha topado con el rechazo frontal de sociedades cient¨ªficas de pediatr¨ªa, especialistas en vacunas o en salud p¨²blica, que defienden las ventajas de la vacunaci¨®n en los m¨¢s peque?os. Sanidad cree que se ha abusado de la administraci¨®n de la vacuna en el canal privado y advierte de posibles consecuencias futuras sobre la salud p¨²blica.

En el fondo de este debate (repleto de aristas e intereses cruzados) est¨¢ la heterogeneidad en el calendario de vacunaci¨®n de la varicela entre las comunidades aut¨®nomas. En Navarra, Madrid, Ceuta y Melilla se administra entre los 12 y 15 meses (en Navarra hay una segunda dosis entre los dos y tres a?os). En estas regiones, la postura del ministerio no altera la situaci¨®n.

En el resto, solo reciben la vacuna de forma gratuita los ni?os de m¨¢s de 12 a?os que no hayan pasado la enfermedad. Este es el criterio de consenso que ha fijado el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud y que el ministerio pretende generalizar a partir del a?o que viene en toda Espa?a con el calendario de vacunaci¨®n com¨²n. En estos territorios, los padres que no quer¨ªan esperar a los 12 a?os ten¨ªan la opci¨®n del canal privado. Con una receta, pod¨ªan comprar Varivax en la farmacia. Esta es la opci¨®n que ha bloqueado el ministerio.

Se garantiza la vacuna gratis a los 12 a?os a quienes no hayan enfermado

Las diferencias de criterio que coexisten en Espa?a reflejan las distintas opiniones que se dan entre las autoridades sanitarias de los pa¨ªses de nuestro entorno. En otras vacunas, como es el caso del sarampi¨®n, el consenso es casi absoluto. Pero no sucede lo mismo con la varicela.

Estados Unidos, Alemania, Canad¨¢, Australia, Jap¨®n, Israel, Costa Rica, Uruguay, Grecia y cuatro regiones italianas (Puglia, Veneto, Toscana y Sicilia), entre otros, optan ¡ªcomo Navarra y Madrid¡ª por la vacunaci¨®n masiva en la primera infancia. Este es el criterio que comparte la Asociaci¨®n Espa?ola de Pediatr¨ªa (AEP), que destaca el ¨¦xito de Navarra desde que se generaliz¨® la protecci¨®n en 2007. ¡°Se ha podido comprobar un descenso global acumulado de la tasa de incidencia de un 97,3% hasta 2012 (98,5% en ni?os de 1 a 8 a?os) y tambi¨¦n en poblaci¨®n no vacunada del 90,5% en menores de 1 a?o y 92,4% en mayores de 22 a?os¡±.

En el mismo sentido se ha manifestado la Asociaci¨®n Espa?ola de Vacunolog¨ªa y la Sociedad Espa?ola de Medicina Preventiva, Salud P¨²blica e Higiene. Esta es la postura m¨¢s extendida entre los especialistas consultados por este diario. Tambi¨¦n se ha mostrado favorable a la vacunaci¨®n ?ngel Gil de Miguel, de la Sociedad Espa?ola de Salud P¨²blica y Administraci¨®n Sanitaria (Sespas). Gil de Miguel, catedr¨¢tico de Medicina Preventiva y Salud P¨²blica en la Universidad Rey Juan Carlos, destaca no solo las ventajas de reducir los efectos del virus de la varicela en los m¨¢s peque?os, sino los costes indirectos. Por ejemplo, de tener el ni?o en casa durante la enfermedad y las jornadas laborales que ello supone.

En el otro lado de la orilla se encuentran quienes destacan que la varicela suele cursar de forma benigna en la infancia, por lo que no es necesario vacunar a los m¨¢s peque?os y quitan importancia a las complicaciones. Incluso sostienen que lo m¨¢s beneficioso es el contagio, por la fuerte inmunidad que confiere. Es el caso del Ministerio de Sanidad. En un documento de distribuci¨®n restringida elaborado el 30 de agosto, donde la Agencia Espa?ola del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMP) fija su postura. Destaca que la gravedad de la enfermedad se centra cuando cursa en la edad adulta. Es entonces cuando se dan las ¡°mayores tasas de hospitalizaci¨®n (hasta 13 veces mayor en adultos de m¨¢s de 20 a?os que en ni?os de 5 a 9 a?os) y de letalidad (hasta 25 veces mayor en adultos que en ni?os de 1 a 4 a?os)¡±. De ah¨ª la decisi¨®n, de acuerdo con una recomendaci¨®n del Consejo Interterritorial del SNS de 2005, de vacunar solo a partir de los 12 a?os a quienes no se hayan contagiado a¨²n, con la excepci¨®n de grupos de riesgo (pacientes con enfermedades cr¨®nicas, inmunosuprimidos). Y de impedir la distribuci¨®n de la vacuna en farmacias, excepto en Madrid o Navarra. ¡°El uso de Varivax debe estar basado en las recomendaciones oficiales¡±, indica el Ministerio de Sanidad a este diario.

Buena parte de los pa¨ªses europeos o hacen como Espa?a o incluso van m¨¢s lejos y no recomiendan la protecci¨®n frente a la varicela en la poblaci¨®n general, salvo grupos de riesgo. Es el caso de B¨¦lgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, Bulgaria, Islandia, Holanda, Polonia, Suecia o Ruman¨ªa. En Espa?a, entre 1998 y 2005 solo se vacunaba a la poblaci¨®n de los grupos de riesgo.

La AEMPS sostiene que la vacunaci¨®n privada en las autonom¨ªas ¡ªexcluidas Madrid y Navarra¡ª era muy alta, con coberturas de entre el 38% y el 76%. Unas tasas que, en su opini¨®n, ¡°pueden cambiar el patr¨®n epidemiol¨®gico de la enfermedad¡±. Los t¨¦cnicos de la AEMPS aluden a un posible desplazamiento de los casos de la infancia a la edad adulta (apuntan que la vacuna no protege tanto como la infecci¨®n natural y, una vez pasado el efecto del f¨¢rmaco, al cabo de los a?os, habr¨ªa contagio en la etapa adulta). Tambi¨¦n habr¨ªa un incremento en este segmento de edad de la incidencia de herpes z¨®ster.

Tras una infecci¨®n, el virus de la varicela (conocido como varicela z¨®ster, VVZ) se acantona en los ganglios neurales, donde permanece latente y puede reactivarse dando lugar al herpes z¨®ster ¡ªse manifiesta como un anillo de peque?as y dolorosas ampollas¡ª. A menor tasa de vacunaci¨®n, mayor circulaci¨®n del virus. Como el contacto con el virus de los ya infectados mantiene al VVZ confinado en los ganglios, hace menos probable su reactivaci¨®n en forma de herpes, seg¨²n las tesis a las que se acoge el ministerio a partir de distintas publicaciones.

A ello apela tambi¨¦n Juan Gerv¨¢s, un m¨¦dico conocido por su postura cr¨ªtica en contra de la generalizaci¨®n de algunas vacunas ¡ªpor ejemplo, la del papiloma¡ª, que traslada la opini¨®n de la Red Espa?ola de Atenci¨®n Primaria (REAP).

Navarra y Madrid la ofrecen antes, aunque en 2014 hay un calendario ¨²nico

¡°Curiosamente, en este caso estoy con el ministerio¡±, apunta Gerv¨¢s. Admite los buenos resultados que confiere la vacuna en la poblaci¨®n infantil. ¡°Pero aunque para la infancia es beneficioso, no sucede lo mismo para el resto de la poblaci¨®n, ya que hay m¨¢s varicela entre adultos y m¨¢s casos de herpes z¨®ster¡±. Por ello, considera que esta cuesti¨®n plantea ¡°un interesante debate ¨¦tico: ?favorecemos la salud de una parte de la poblaci¨®n infantil o de toda ella?¡±, se pregunta

Gerv¨¢s.

Para a?adir m¨¢s controversia cient¨ªfica y alimentar la validez de los argumentos de ambas partes, hay estudios que cuestionan el aumento de casos de herpes y varicela relacionados con la vacunaci¨®n en la infancia. Un trabajo estadounidense de 2011 (en Estados Unidos la inmunizaci¨®n masiva se aplica desde 1995) muestra una ca¨ªda de casos en adultos. Y mientras estudios regionales estadounidenses apuntan hacia un incremento de casos de herpes z¨®ster, otros datos, como los de un reciente trabajo del Servicio de Epidemiolog¨ªa madrile?o, muestran una tendencia descendente de herpes z¨®ster comunicados por la Red de M¨¦dicos Centinela en 2013.

Al margen de las divergencias respecto a las bondades o no de la vacunaci¨®n infantil de la varicela, el consenso es general a la hora de valorar las formas del ministerio para impedir el abastecimiento de vacunas en las farmacias de las autonom¨ªas afectadas: sin anunciar ni argumentar previamente la decisi¨®n. ¡°El ministerio lo ha hecho mal, podr¨ªa haber explicado y recordado la decisi¨®n del Consejo Interterritorial en la que apoya su decisi¨®n¡±, sostiene Gerv¨¢s. Para la AEP, ¡°sigue sin haber una explicaci¨®n p¨²blica. Como en otras ocasiones, poblaci¨®n y profesionales han de enterarse del asunto tarde (por hechos consumados) y por canales informales o ajenos al del SNS¡±.

La pobre comunicaci¨®n oficial y la confusi¨®n que suele reinar en torno a la inmunizaci¨®n son un terreno abonado para

los grupos antivacunas. Sus tesis han provocado el incremento de casos de sarampi¨®n en Espa?a y Francia, entre otros pa¨ªses. Un efecto similar pueden tener, a juicio del presidente de la Sociedad Espa?ola de Vacunolog¨ªa, Jos¨¦ Mar¨ªa Bayas, declaraciones como las vertidas hace unas semanas por la presidenta de la AEMPS al vincular las protestas de las sociedades m¨¦dicas con los intereses econ¨®micos del laboratorio que produce la vacuna. ¡°Hay que ser muy cuidadoso con estas manifestaciones¡±, destaca. Aunque tampoco se deber¨ªa minusvalorar la capacidad de influencia de la industria.

La postura del ministerio incide en la libertad de prescripci¨®n de los pediatras y la libertad de los padres de tratar a sus hijos de acuerdo con el consejo de su m¨¦dico, administr¨¢ndole la vacuna antes de la edad recomendada por Sanidad si lo consideran adecuado. Los pediatras de la AEP creen que se ha conculcado este derecho. En pa¨ªses donde no se aconseja la vacunaci¨®n, si bien las tasas de inmunizaci¨®n privadas son m¨¢s bajas que las espa?olas, no se ha llegado a obstaculizar la compra del medicamento en las farmacias, apunta Gil de Miguel.

Pero tampoco ha sucedido en casos similares en Espa?a, como con la vacuna del neumococo Prevenar. Este f¨¢rmaco est¨¢ fuera del calendario com¨²n y solo se administra en la red sanitaria p¨²blica de Galicia. Como sucede con la vacuna Varivax, numerosos padres de otras autonom¨ªas la compran en el canal privado. Y, sin embargo, Sanidad no ha bloqueado la distribuci¨®n del f¨¢rmaco.

El objetivo final que persiguen tanto el Ministerio de Sanidad como las sociedades que se oponen a su postura sobre la varicela es el mismo: conseguir un calendario vacunal ¨²nico. Pero por caminos diferentes. Sanidad aspira a alcanzarlo igualando a las autonom¨ªas a la baja (como prev¨¦ el calendario com¨²n de 2014) y los pediatras y el resto de sociedades, al alza (en el caso de la varicela, extendiendo la cobertura infantil en toda Espa?a seg¨²n el modelo actual de Navarra y Madrid).

Quiz¨¢s la soluci¨®n llegue con la vacuna tetrav¨ªrica en la que trabajan varios laboratorios y que podr¨ªa estar en el mercado en uno o dos a?os. Es una mejora de la triple v¨ªrica (rubeola, sarampi¨®n, paperas) que incluir¨ªa tambi¨¦n la varicela, y que se administrar¨ªa conjuntamente en la misma dosis. ¡°Ser¨ªa lo ideal¡±, comenta Gil de Miguel.