Reinversi¨®n sanitaria, asignatura pendiente

Si pregunt¨¢semos al azar a cualquier viandante cu¨¢les ser¨ªan a su juicio las principales asignaturas pendientes del sistema sanitario espa?ol, seguro que la ausencia de una estrategia cabal de reinversi¨®n no se encontrar¨ªa entre ellas. Otras preocupaciones como el incremento en el tama?o de las listas de espera, el deterioro en la calidad asistencial o el colapso de la puerta de urgencias ocupar¨ªan su lugar. Sin embargo, la reinversi¨®n (tambi¨¦n denominada con frecuencia desinversi¨®n), esa gran desconocida en la sanidad espa?ola, est¨¢ vinculada a todos los problemas citados, ya que libera recursos desaprovechados que pueden orientarse a ofrecer mejores prestaciones y servicios sanitarios a los ciudadanos.

Presentemos a nuestra desconocida debidamente. Para ello, comencemos advirtiendo que el coste de oportunidad de no hacer un uso eficiente de los recursos sanitarios, esto es, las ganancias de salud que dejan de obtenerse por no optimizarse debidamente los medios disponibles, si bien es una realidad perenne, se vuelve particularmente inc¨®moda ante una coyuntura como la actual, marcada por el desaf¨ªo que representa para Espa?a reducir a m¨¢s de la mitad su cifra de d¨¦ficit p¨²blico en t¨¦rminos del PIB de aqu¨ª a 2016. La consecuci¨®n de la senda de consolidaci¨®n fiscal hace inevitable (guste o no) la necesidad de hacer m¨¢s con menos.

Ante el reto de sostener o incluso mejorar los servicios sanitarios con menos recursos caben varias alternativas. Una, la menos aconsejable, consiste en practicar ¡®recortes¡¯, m¨¢s o menos lineales, o concentrarlos en aquellas partidas de las que resulta m¨¢s ¡°f¨¢cil¡± detraer recursos (salarios, por ejemplo). Esta estrategia, frecuente por desgracia en nuestro pa¨ªs, puede servir transitoriamente al prop¨®sito de minorar el crecimiento e incluso el nivel global del gasto sanitario, pero resulta inviable aplicarla repetidamente y, en cualquier caso, al ignorar el efecto que dichos recortes pueden tener sobre la calidad asistencial, puede acabar resintiendo los resultados en salud.

Una segunda v¨ªa m¨¢s refinada y conciliadora con el objetivo de promoci¨®n de la eficiencia consiste en implementar medidas de ¡®contenci¨®n de costes¡¯, esto es, medidas de minimizaci¨®n del despilfarro de recursos que pueda estar produci¨¦ndose en la provisi¨®n de los servicios sanitarios. Ejemplos de este tipo de ineficiencias productivas son los procesos err¨®neamente dise?ados, la utilizaci¨®n de insumos excesivamente caros o la duplicaci¨®n innecesaria de servicios. El problema de estas medidas es que si los ajustes presupuestarios requeridos son de gran entidad, probablemente los ahorros que puedan conseguirse no sean suficientes.

Queda, por ¨²ltimo, una tercera v¨ªa, la denominada ¡®desinversi¨®n¡¯ o, m¨¢s apropiadamente, ¡®reinversi¨®n¡¯. A este respecto, es preciso subrayar que la identificaci¨®n y priorizaci¨®n de intervenciones total o parcialmente desfinanciables es solo una cara de la moneda de la genuina reinversi¨®n, la cual requiere de un proceso expl¨ªcito mediante el cual los recursos liberados por la supresi¨®n o reescalamiento de los servicios de menor valor terap¨¦utico esto es, aquellos servicios que no proporcionan ning¨²n beneficio o que lo hacen solo muy marginalmente, bien porque sean ineficaces, innecesarios, inapropiados o incluso potencialmente perjudiciales, se destinen a financiar aquellos otros de m¨¢s alto valor (generadores de m¨¢s salud, en definitiva).

El panorama internacional ofrece ejemplos de diversas apuestas por la desinversi¨®n/reinversi¨®n, como son los casos del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) brit¨¢nico y su colecci¨®n de pr¨¢cticas m¨¦dicas desaconsejadas (¡®do not do¡¯)¡¯, la lista de tecnolog¨ªas sanitarias de bajos valor de Australia utilizada para ordenar su cartera de prestaciones asistenciales o la impulsada por Fundaci¨®n ABIM en EE.UU. como resultado de la campa?a Choosing Wisely.

El caso espa?ol es singular, por cuanto se dispone de los instrumentos necesarios para identificar y priorizar las tecnolog¨ªas candidatas a desinversi¨®n (por ejemplo, el Programa de gu¨ªas de pr¨¢ctica cl¨ªnica coordinado por Gu¨ªaSalud), as¨ª como para monitorizar la utilizaci¨®n de procedimientos de bajo valor por proveedor y ¨¢rea geogr¨¢fica (a trav¨¦s del Atlas de Variaciones en la Pr¨¢ctica M¨¦dica en el Sistema Nacional de Salud), pero se carece de un sistema que incardine todos estos elementos, como una actividad m¨¢s, consustancial del aparato regulatorio, cuyos resultados tengan, adem¨¢s, un car¨¢cter vinculante.

La reciente creaci¨®n del Consejo de la Red Espa?ola de Agencias de Evaluaci¨®n de Tecnolog¨ªas Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud deber¨ªa servir, entre otras cosas, para impulsar un sistema de actualizaci¨®n de la cartera com¨²n de servicios que contemplase seriamente, no solo la preceptiva evaluaci¨®n de cualquier nueva tecnolog¨ªa que aspire a ser incluida en dicha cartera, sino tambi¨¦n la identificaci¨®n de tecnolog¨ªas candidatas a ser abandonadas o redimensionadas.

Por otra parte, como los costes de revertir decisiones previas de financiaci¨®n pueden ser muy elevados, resulta fundamental favorecer una pol¨ªtica de introducci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas que sea exigente e inteligente. Lo primero (la exigencia) previene frente a futuras (y costosas) reversiones. Lo segundo (la inteligencia) persigue minimizar el coste de oportunidad de no beneficiarse de inmediato de tecnolog¨ªas prometedoras (aunque inciertas).

Para conectar con el dise?o de una pol¨ªtica inteligente de incorporaci¨®n de nuevas tecnolog¨ªas, es necesario recurrir con mayor frecuencia a esquemas de aprobaci¨®n y financiaci¨®n selectiva y condicionada como los que se usan en otros pa¨ªses, y a acuerdos de riesgo compartido como f¨®rmulas de mitigaci¨®n de la incertidumbre y de transferencia de riesgos a la industria.

En definitiva, m¨¢s all¨¢ del compromiso de sociedades cient¨ªficas y cl¨ªnicos con la pr¨¢ctica de la medicina basada en la evidencia, la reinversi¨®n deber¨ªa de instalarse donde merece estar, donde m¨¢s y mejores efectos puede lograr, en la ordenaci¨®n de la cartera de prestaciones del SNS, y convertirse en un elemento consustancial y permanente de la regulaci¨®n sanitaria espa?ola.

Jos¨¦ Mar¨ªa Abell¨¢n Perpi?¨¢n es vicepresidente de la Asociaci¨®n de Econom¨ªa de la Salud